Saturday, February 21, 2009

Flauta Traversa en Facebook

Hola Amigos

Busquen el grupo de www.facebook.com "flauta traversa en facebook" que ya va camino a los 1000 mienbros.

Saludos
Gabriel

Tuesday, August 12, 2008

Caso MOP 2

Caso Clínico Nº2

Varón de 36 años, soltero, con educación media, obrero. Con antecedentes de hipertensión arterial sin tratamiento, consumo de cigarrillos, alcohol y drogas ilícitas (anfetaminas y pasta base). Sin antecedentes de hemotransfusiones. Tuvo un episodio de neumonía intersticial en 1997, realizándosele baciloscopias de expectoración que resultaron negativas. A inicios del año 2005 se controló en reumatología por poliar-tralgias y eritema de extremidades inferiores (con regresión espontánea), constatándose discreto ensanchamiento mediastínico en una radiografía de tórax.
El cuadro clínico actual se inició en marzo del 2005 con baja de peso sostenida; en agosto ya había bajado alrededor de 10 kgs y se agregó sensación febril intermitente, mialgias, diaforesis nocturna y, concomitan-temente, disartria, torpeza manual derecha progresiva, diplopía ocasional en miradas vertical ascendente y lateral derecha; un mes después se asociaron adeno-patías cervicales.
En octubre del 2005, consultó en el servicio de emergencia del Hospital Barros Luco-Trudeau, por cuadro cerebeloso. Se objetivó una presión arterial de 150/110 rnmHg, con pulso regular de 88 por minuto, afebril, enflaquecido. Sin lesiones cutáneo-mucosas ni visceromegalias; examen cardiopulmonar normal. Adenopatías cervicales, axilares, inguinales y poplíteas, no dolorosas, adheridas a los planos profundos. Al examen neurológico conservaba conciencia plena y funciones superiores normales. Fondo de ojo normal. Presencia de sacudidas nistágmicas horizontales autolimitadas en el ojo derecho, en mirada extrema ipsilateral. Ataxia de la marcha, mínima hipotonía, dismetría y disdiadococinesia a derecha. Sin signos meníngeos. La TAC cerebral de ingreso evidenció una lesión hipodensa mesencefálica izquierda, que captó contraste en forma nodular. Se hospitalizó con el diagnóstico de probable linfoma sistémico con compromiso del SNC. El hemograma de ingreso no presentó alteraciones, salvo VHS de 33 mm/h. Hipoalbuminemia (3,1 g/L), con hipergamaglobulinemia (5,6 g/L), corroborada con electroforesis de proteínas. LCR de aspecto límpido, incoloro, acelular, glucosa 0,47 g/L (glicemia 76 mg/dl) y proteínas de 0,46 g/L, tinción con tinta china, baciloscopia, búsqueda de células neoplásicas y cultivo corriente en LCR negativos. Adenosín-deaminasa (ADA) en LCR 2,1 U/1. Cultivo de Koch en LCR a los 30 y 60 días negativo. La serología para VIH (ELISA) fue positiva. El HBsAg, anticuerpos (ELISA) anti VHC y serología para Chagas fueron negativos, VDRL no reactivo. Sedimentos de orina repetidos mostraron microhematuria, solicitándose baciloscopias de orina. La TAC de abdomen, tórax y pelvis evidenció múltiples adenopatías mediastínicas, retroperitoneales, inguinales y esplenomegalia


DESARROLLE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES PARA CADA CASO.

1. Analice los errores o deficiencias cometidas en la historia clínica2. Confeccione un listado de problemas para cada caso, ordénelos por priodad (justifique).3. Divida los problemas en subjetivos y objetivos4. Divida los problemas en activos y pasivos5. Busque información y haga una reseña del cuadro clínico principal 6. Defina el curso de cada enfermedad7. Determine cuales son los sistemas comprometidos8. Trate de hacer los diagnósticos sindromáticos9. Trate de hacer los diagnósticos fisiopatológicos10. Trate de definir las alteraciones anatómicas11. Formule un plan diagnóstico para obtener más información del caso12. Postule un diagnostico etiológico

Sunday, August 10, 2008

CASO CLÍNICO MOP 2008

CASO CLÍNICO

Mujer de 35 años de edad con antecedente de una tiroidectomía subtotal bilateral hacía 6 años, por bocio difuso hipertiroideo con mala respuesta a tratamiento médico, el día 13/12/2005 presentó un cuadro caracterizado por inicio súbito de cefalea holocránea y cervicalgia, asociado a obnubilación mental de segundos de duración. Desde esa fecha evolucionó con cefalea persistente, lo cual la llevó a consultar al Servicio de Urgencia el día 02/01/2006.

Al ingreso al Servicio de Urgencia se encontraba afebril, hemodinámicamente estable, con un examen neurológico normal, fondo de ojo normal y sin historia de baja de peso. Se realizó una tomografía computada (TC) cerebral que reveló un proceso expansivo a nivel talámico derecho de 3,5 cm de diámetro. Se decidió hospitalizar. Se efectuó una resonancia magnética (RM) cerebral que confirmó la lesión expansiva talámica, con significativo edema perilesional y con mínimo efecto de masa sobre las estructuras de la línea media. Ambas imágenes (TC y RM) se reforzaron significativamente luego del medio de contraste, captándolo en forma heterogénea


Figura 1. Corte coronal en secuencia SE potenciada en TI tras la administración de gadolinio: se identifica una lesión hiperintensa a nivel talámico derecho, con mínimo efecto de masa sobre las estructuras de la línea media, que a su vez presenta un realce significativo tras la administración de contraste.

La TC de tórax, abdomen y pelvis no presentaban alteraciones. La biopsia de médula ósea estaba dentro de límites normales. La punción lumbar (PL) y posterior citometría de flujo evidenció líquido cefalorraquídeo (LCR) sin células linfo-matosas y con proteína en rangos normales. Recuento sanguíneo y exámenes de laboratorio sin anormalidades, excepto por el ácido láctico
moderadamente elevado (23,6 mg/dl, rango normal 4,5-18 mg/dl). Virus de inmunodeficiencia humano (VIH) negativo

DESARROLLE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES PARA CADA CASO.

1. Analice los errores o deficiencias cometidas en la historia clínica
2. Confeccione un listado de problemas para cada caso, ordénelos por priodad (justifique).
3. Divida los problemas en subjetivos y objetivos
4. Divida los problemas en activos y pasivos
5. Busque información y haga una reseña del cuadro clínico principal
6. Defina el curso de cada enfermedad
7. Determine cuales son los sistemas comprometidos
8. Trate de hacer los diagnósticos sindromáticos
9. Trate de hacer los diagnósticos fisiopatológicos
10. Trate de definir las alteraciones anatómicas
11. Formule un plan diagnóstico para obtener más información del caso
12. Postule un diagnostico etiológico

Saturday, June 21, 2008

La taza vacía


Cuenta una historia budista: "Un gran doctor se reunió con un maestro budista y le pregunto ¿cuál era el camino para encontrar la sabiduría?, mientras el hombre hablaba el monje le servía una taza de té y pese a que esta estaba llena el monje seguía vertiendo más té. Al ver que el líquido se derramaba por la mesa el doctor le dice enojado ¡que hace maestro!, el monje contesta: como voy a mostrarle el camino si primero no vacía su taza. Airado, el profesor se levantó y con una mera inclinación de cabeza se despidió sin decir palabra."
¿Cómo vamos a encontrar el camino al conocimento si tenemos la mente llega de prejuicios?, esa es la moraleja de esta historia.
Tenemos una enorme tendencia a creernos dueños de la verdad, a opinar sobre todo y a poner nuestras creencias por sobre la de los demas. Cada vez con más facilidad nos llenamos con pseudo-conocimientos para intentar explicarnos y controlar las cosas que pasan a nuestro alrrededor, para sentirnos un poco más seguros. Pero esa seguridad no existe.
Nadie es superior, no hay verdades absolutas y el aferrarse a algo solo crea angustia. Solo está el ¡aqui y ahora!.
No me interesa ser un ateo proselitista, no quiero andar por ahi destruyendo las creencias de los demás. No quiero iniciar grandes debates ni matar a Dios por un voto. Cada persona es un ser unico y pérfecto tal cual es, cuando entendemos esto estamos un poco más cerca de lograr la paz.

Sunday, September 23, 2007

Consejos de Esculapio

"No cuentes con agradecimientos; cuando un enfermo sana, la curación es debida a su robustez; si muere tú eres el que lo ha matado. Mientras está en peligro te trata como un dios, te suplica, te promete, te colma de halagos; no bien está en convalecencia, ya le estorbas, y cuando se trata de pagar los cuidados que le has prodigado, se enfada y te denigra.
"Cuánto más egoístas son los hombres, más solicitud exigen de parte del médico. Cuánto más codiciosos ellos, más desinteresado ha de ser él, y los mismos que se burlan de los dioses le confieren el sacerdocio para interesarlo al culto de su sacra persona. La ciudad confía en él para que remedie los daños que ella causa. No cuentes con que ese oficio tan penoso te haga rico; te lo he dicho: es un sacerdocio, y no sería decente que produjera ganancia como las que tiene el aceitero o el que vende lana.
"Te compadezco si sientes afán por la belleza: verás lo más feo y repugnante que hay en la especie humana, todos tus sentidos serán maltratados. Habrás de pegar tu oído contra el sudor de pechos sucios, respirar el olor de míseras viviendas, oler perfumes harto subidos de las cortesanas, palpar tumores, curar llagas verdes de pus, fijar tu mirada y olfato en inmundicias, meter el dedo en muchos sitios. Cuántas veces, un día hermoso, lleno de sol y perfumado, o bien al salir del teatro, de una pieza de Sófocles, te llamarán para un hombre que molestado por dolores de vientre pondrá ante tus ojos un bacín nauseabundo; diciéndote satisfecho: "gracias a que he tenido la precaución de no tirarlo"; recuerda entonces, que habrá de parecer que te interesa mucho aquella deyección.
"Hasta la belleza misma de las mujeres, consuelo del hombre se desvanecerá ante ti. La verás por la mañana desgreñada, desencajada, desprovista de sus bellos colores y olvidando encima de los muebles parte de sus atractivos. Cesarán de ser diosas para convertirse en pobres seres afligidos de miserias sin gracias. Sentirás por ellas más compasión que deseos ¡cuántas veces te asustaras al ver un cocodrilo adormecido en la fuente de los placeres!
"Tu vida transcurrirá como a la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerpos y de las almas, entre los duelos y la hipocresía que calcula a la cabecera de los agonizantes: la raza humana es un Prometeo desgarrado por los buitres.
"Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del egoísmo humano. Ni siquiera encontrarás apoyo entre los médicos que se hacen sorda guerra por intereses o por orgullo. Unicamente la conciencia de librar males podrá sostenerte en tu fatiga. Piensa mientras estás a tiempo; pero si, indiferente a la fortuna, a los placeres de la juventud; si sabiendo que te sentirás solo entre las fieras humanas, tienes un alma bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas bien pagado con la dicha de una madre, con una cara que sonríe porque ya no padece, o con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte; si ansías conocer al hombre, penetrar todo lo mágico de su destino, ¡hazte médico, hijo mío!"

"TIEMPOS DE CAMBIO"

Antiguo estracto de la Revista de la Escuela de Medicina de la Universidad de Valparaiso
Junio de 1998

¿Qué significa para ti estudiar medicina? ¿significa acaso levantarse temprano todos los días, ir a clases, estudiar mucho, sacarse buenas notas para pasar de curso y llegar a ser un buen doctor? Para nosotros es más que eso: estudiar medicina es un desafío diario y no sólo intelectual, ya que nos estamos preparando para ocupar un rol importante en una sociedad en "tiempos de cambio". La vocación de servicio y la conciencia social no son cosas agregadas al desempeño de nuestra profesión si no que son parte fundamental de ésta. Como estudiantes tenemos el deber de decidir sobre qué tipo de médicos deseamos ser. La mayoría de nosotros pasa por la escuela medio cegado por los estudios, y sólo durante las prácticas de atención abierta nos damos cuenta que siete años se pasan volando y pronto uno se encuentra solo en el mundo exterior. Aquí es donde comienzan las grandes decisiones, el elegir una beca (luego tratar de conseguirla), buscar un trabajo, postular a un general de zona, irse al extranjero o entrar a una institución armada (y no me refiero a la legión extranjera)... El mercado ha hecho de la formación profesional una selva, ya nadie se conforma con ser médico general "eso es ser de segunda", se abren nuevas carreras y ya no hay que dar la PA. Pronto estaremos como en España donde hay 25.000 médicos cesantes. Es más las municipalidades quieren traer médicos cubanos para pagarles poco y hacerlos trabajar hasta reventar, ya que los nacionales no tenemos "vocación" para hacernos cargos de los puestos de atención primaria.
¿Qué opinas tú de todo esto?, yo creo que tú, al igual que todos nosotros, tienes claras opiniones acerca estos temas. Esto no es hacer política (... la revolución compañeros ...) sino simplemente darse cuenta que la pomada que nos vendieron deja mucho que desear y depende de todos los involucrados hacer que mejoren las expectativas para los médicos de Chile. Para que podamos desarrollarnos a cabalidad, haciendo caso al llamado que creo en todos está, y la salud en Chile sea realmente lo que el país merece, con profesionales de real buen nivel.
En la revista queremos empezar a cambiar el enfoque, no sólo queremos entretener, también queremos hacer pensar sobre los temas que realmente interesan. Si el colegio médico puede meter bulla todas las semanas en la TV, porque no podemos nosotros tan solo empezar a informarnos, para que nunca más digan que los estudiantes somos unos cuicos que no estamos ni ahí.
Atrévete a hacer el cambio, participa, nosotros aún seguiremos aquí...

Dr. Mortis

Nuevo Blog para aficionados a la Flauta Traversa



Saludos

he creado un nuevo blog para aficionados y profesionales de la flauta traversa para compartir experiencias y material como partituras.

http://cefiros.blospot.com

Gabriel

Monday, August 13, 2007

ABP

Medicina Basada en Problemas (ABP)
Dr. Gabriel de la Fuente T.
Medicina interna

Caso 1

Mujer de 41 años con antecedentes de Hospitalización a fines de Mayo de este año, donde debutó con cuadro de Tirotoxicosis, iniciando manejo con PTU 2 cada 8 horas, más Atenolol 50 mg 1 cada 8 horas, debiendo suspender PTU al corto plazo, dado disfunción de Pruebas Hepáticas, siendo evaluada por Endocrinólogo, quién cambia ese fármaco por Tirozol de 10 mg 1 cada 8 horas. Se decide traslado a sala común, tras ajuste de tratamiento con especialista, el día siguiente a su ingreso a UCIM, manteniendo controles con especialista hasta la fecha. Refiere además antecedentes de estar con licencia médica desde el momento del diagnóstico de enfermedad tiroidea, agregándose posteriormente síndrome depresivo, aparentemente reactivo.

Hace alrededor de 2 semanas, abandona terapia farmacológica habitual, indicada por Endocrinóloga (refiere que Atenolol se lo habría suspendido su médico tratante hace más o menos 4 meses, quedando con indicación de Tirozol 10 mg 1 cada 8 horas), por sentirse aburrida de terapia farmacológica, y no presentar síntomas, agregándose además situaciones de stress personal.

El día de hoy, tras presentar nuevo cuadro de stress, inicia sensación de prurito y eritema generalizado, asociado a sensación de palpitaciones y disnea leve, por lo que consultó en urgencias de nuestra clínica, donde se decide ingreso para compensación

ANTECEDENTES MÓRBIDOS: Hipertiroidismo, síndrome depresivo
ALERGIA: -
TABACO: Promedio 10 al día
ALCOHOL: -
MEDICAMENTOS: Tirosol (suspendido hace 2 semanas), Ravotril 0.5 mg 1 cada día, antidepresivo que no recuerda

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Cesárea x 1

EXAMEN FÍSICO GENERAL: eritema generalizado, ansiosa, adelgazada, piel tibia, no caliente, OTE cooperadora.
PERFUSIÓN: buena perfusión periférica
PRESIÓN ARTERIAL: 129/70
FREC. CARDIACA: 77 lpm
SATURACIÓN: 98% con FiO2 30%
Tº Ax: 36.6º C

EX SEGMENTARIO:
CABEZA: normal
CARA: Eritema facial e inyección conjuntival, simetría funcional y anatómica con edema facial leve
OJOS: Inyección conjuntival, PIRL (+)
BOCA: Lengua con leve disminución de hidratación
NARIZ: Permeable
CUELLO: Se visualiza aumento de volumen en cara anterior de cuello, no doloroso, sin aumento de temperatura, correspondiente a tiroides, con peso estimado +/- 35 gr., con dudoso soplo carotideo a izquierda, pero claro a derecha, no presenta ingurgitación yugular patológica, no palpo adenopatías
TÓRAX : Enflaquecido, con movimientos simétricos
CARDIACO: RR2T, 4R (-), 3R (-), no ausculto soplos, galope (-) frecuencia regular entre 77 y 96 por minuto en reposo y en movimientos en la cama respectivamente.
PULMONAR: Murmullo pulmonar conservado, simétrico, sin signos de congestión, sin signos de ocupación pleural o condensación
ABDOMEN: Excavado, RHA (+), levemente aumentados, no palpo masas, no palpo visceromegalia
EXTREMIDADES: móviles, fuerzas V/V en 4 extremidades, perfusión periférica adecuada, con pulsos (+) en 4 extremidades, ROT vivos en forma generalizada
NEUROLÓGICO: Sin focalidad motora al examen físico, con disestesias poco definidas al examen

EKG: Arritmia sinusal 78 lmp


Caso Nº 2

Mujer 62 años, antecedentes de HTA, DSLP, Diabetes tipo 2 en tratamiento con Minidiab ½ cada 12 horas, pero suspendido hace al menos 1 año por decisión propia, RGE sin tratamiento, tabaquismo crónico promedio 10 al día.

Cuadro actual se inicia hace al menos 1 semana, con compromiso del estado general, sed en aumento (ya lleva aumento de consumo hídrico desde que suspendió tratamiento de su diabetes), cuadro de nauseas intermitente, más diarrea y cuadro poco claro pero sugerente de disuria.

Hoy se agrega a cuadro de sensación de inestabilidad, y aparente compromiso de conciencia por lo que consulta en SAI de nuestra clínica, donde fue interpretado como síncope.

Se solicitan exámenes que muestran Hiperglicemia cercana a 400, hipokalemia cercana a 2,5 cetonemia cualitativa positiva una cruz, leve leucocitosis cercana a 13.000, sin desviación a izquierda, con Creatinina de 1 mg/dl y Uremia levemente superior a 40 mg/dl. Al examen físico algo deshidratada.

ANTECEDENTES MÓRBIDOS:
HTA, DMT2, RGE, Dislipidemia

ALERGIA: -
TABACO: (+) promedio 10 al día
ALCOHOL: social
MEDICAMENTOS: Minidiab (suspendido hace 1 año), Simperten-D 1 cada mañana, Terloc 10 mg 1 cada noche, Omega 3 ,

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Colecistectomía. Cesárea x 2

EXAMEN FÍSICO GENERAL: Al menos sobre peso, OTE, cooperadora, con signos sugerentes de déficit de VEC estimado en 5-10%, sin focalidad neurológica motora al examen general
PERFUSIÓN: piel tibia, con llene capilar levemente enlentecido
PRESIÓN ARTERIAL: 147/79 PAM (109)
FREC. CARDIACA: 85 lpm
SATURACIÓN: 94% con FiO2 ambiental
Tº Ax: 38.5º C

EX SEGMENTARIO:

CABEZA: normocéfalo
CARA: simetría funcional y anatómica
OJOS: movimientos oculares adecuados, reflejos OK
BOCA: lengua y mucosas algo deshidratadas, con dentadura en regulares condiciones, faringe sin congestión
NARIZ: permeable
CUELLO: sin masas, movilidad conservada, yugulares (-) a 30º, no ausculto soplo carotideo, no palpo tiroides
TÓRAX : movimientos respiratorios simétricos, sin lesiones en piel
CARDIACO: RR2T 4R (-), 3R (-), soplos no oigo frecuencia 85 lpm
PULMONAR: Murmullo pulmonar simétrico, sin signos de condensación, sin signología obstructiva.
ABDOMEN: Globuloso Cicatriz quirúrgica antigua supra umbilical, no se ven hernias, RHA levemente aumentados, no se palpan masas, no palpo visceromegalia, sin peritonismo
EXTREMIDADES: Pulsos periféricos (+) en 4 extremidades, refiere disestesias en EEII de larga data (sensación de ardor y alteración de la sensibilidad equivalente a hiper estesia), llene capilar algo enlentecido, fuerzas simétricas en 4 EE
NEUROLÓGICO: Sin focalidad neurológica motora, sin signos meníngeos, alteraciones de la sensibilidad en EEII descritas


DESARROLLE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES PARA CADA CASO.

1. Analice los errores o deficiencias cometidas en la historia clínica
2. Confeccione un listado de problemas para cada caso, ordénelos por priodad (justifique).
3. Divida los problemas en subjetivos y objetivos
4. Divida los problemas en activos y pasivos
5. Busque información y haga una reseña del cuadro clínico principal
6. Defina el curso de cada enfermedad
7. Determine cuales son los sistemas comprometidos
8. Trate de hacer los diagnósticos sindromáticos
9. Trate de hacer los diagnósticos fisiopatológicos
10. Trate de definir las alteraciones anatómicas
11. Formule un plan diagnóstico para obtener más información del caso
12. Postule un diagnostico etiológico

© Dr. Gabriel de la Fuente T. Medico Internista. Universidad Andrés Bello. Viña del Mar. 13.08.07