Consejos de Esculapio

"No cuentes con agradecimientos; cuando un enfermo sana, la curación es debida a su robustez; si muere tú eres el que lo ha matado. Mientras está en peligro te trata como un dios, te suplica, te promete, te colma de halagos; no bien está en convalecencia, ya le estorbas, y cuando se trata de pagar los cuidados que le has prodigado, se enfada y te denigra.
"Cuánto más egoístas son los hombres, más solicitud exigen de parte del médico. Cuánto más codiciosos ellos, más desinteresado ha de ser él, y los mismos que se burlan de los dioses le confieren el sacerdocio para interesarlo al culto de su sacra persona. La ciudad confía en él para que remedie los daños que ella causa. No cuentes con que ese oficio tan penoso te haga rico; te lo he dicho: es un sacerdocio, y no sería decente que produjera ganancia como las que tiene el aceitero o el que vende lana.
"Te compadezco si sientes afán por la belleza: verás lo más feo y repugnante que hay en la especie humana, todos tus sentidos serán maltratados. Habrás de pegar tu oído contra el sudor de pechos sucios, respirar el olor de míseras viviendas, oler perfumes harto subidos de las cortesanas, palpar tumores, curar llagas verdes de pus, fijar tu mirada y olfato en inmundicias, meter el dedo en muchos sitios. Cuántas veces, un día hermoso, lleno de sol y perfumado, o bien al salir del teatro, de una pieza de Sófocles, te llamarán para un hombre que molestado por dolores de vientre pondrá ante tus ojos un bacín nauseabundo; diciéndote satisfecho: "gracias a que he tenido la precaución de no tirarlo"; recuerda entonces, que habrá de parecer que te interesa mucho aquella deyección.
"Hasta la belleza misma de las mujeres, consuelo del hombre se desvanecerá ante ti. La verás por la mañana desgreñada, desencajada, desprovista de sus bellos colores y olvidando encima de los muebles parte de sus atractivos. Cesarán de ser diosas para convertirse en pobres seres afligidos de miserias sin gracias. Sentirás por ellas más compasión que deseos ¡cuántas veces te asustaras al ver un cocodrilo adormecido en la fuente de los placeres!
"Tu vida transcurrirá como a la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerpos y de las almas, entre los duelos y la hipocresía que calcula a la cabecera de los agonizantes: la raza humana es un Prometeo desgarrado por los buitres.
"Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del egoísmo humano. Ni siquiera encontrarás apoyo entre los médicos que se hacen sorda guerra por intereses o por orgullo. Unicamente la conciencia de librar males podrá sostenerte en tu fatiga. Piensa mientras estás a tiempo; pero si, indiferente a la fortuna, a los placeres de la juventud; si sabiendo que te sentirás solo entre las fieras humanas, tienes un alma bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas bien pagado con la dicha de una madre, con una cara que sonríe porque ya no padece, o con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte; si ansías conocer al hombre, penetrar todo lo mágico de su destino, ¡hazte médico, hijo mío!"

"TIEMPOS DE CAMBIO"

Antiguo estracto de la Revista de la Escuela de Medicina de la Universidad de Valparaiso
Junio de 1998

¿Qué significa para ti estudiar medicina? ¿significa acaso levantarse temprano todos los días, ir a clases, estudiar mucho, sacarse buenas notas para pasar de curso y llegar a ser un buen doctor? Para nosotros es más que eso: estudiar medicina es un desafío diario y no sólo intelectual, ya que nos estamos preparando para ocupar un rol importante en una sociedad en "tiempos de cambio". La vocación de servicio y la conciencia social no son cosas agregadas al desempeño de nuestra profesión si no que son parte fundamental de ésta. Como estudiantes tenemos el deber de decidir sobre qué tipo de médicos deseamos ser. La mayoría de nosotros pasa por la escuela medio cegado por los estudios, y sólo durante las prácticas de atención abierta nos damos cuenta que siete años se pasan volando y pronto uno se encuentra solo en el mundo exterior. Aquí es donde comienzan las grandes decisiones, el elegir una beca (luego tratar de conseguirla), buscar un trabajo, postular a un general de zona, irse al extranjero o entrar a una institución armada (y no me refiero a la legión extranjera)... El mercado ha hecho de la formación profesional una selva, ya nadie se conforma con ser médico general "eso es ser de segunda", se abren nuevas carreras y ya no hay que dar la PA. Pronto estaremos como en España donde hay 25.000 médicos cesantes. Es más las municipalidades quieren traer médicos cubanos para pagarles poco y hacerlos trabajar hasta reventar, ya que los nacionales no tenemos "vocación" para hacernos cargos de los puestos de atención primaria.
¿Qué opinas tú de todo esto?, yo creo que tú, al igual que todos nosotros, tienes claras opiniones acerca estos temas. Esto no es hacer política (... la revolución compañeros ...) sino simplemente darse cuenta que la pomada que nos vendieron deja mucho que desear y depende de todos los involucrados hacer que mejoren las expectativas para los médicos de Chile. Para que podamos desarrollarnos a cabalidad, haciendo caso al llamado que creo en todos está, y la salud en Chile sea realmente lo que el país merece, con profesionales de real buen nivel.
En la revista queremos empezar a cambiar el enfoque, no sólo queremos entretener, también queremos hacer pensar sobre los temas que realmente interesan. Si el colegio médico puede meter bulla todas las semanas en la TV, porque no podemos nosotros tan solo empezar a informarnos, para que nunca más digan que los estudiantes somos unos cuicos que no estamos ni ahí.
Atrévete a hacer el cambio, participa, nosotros aún seguiremos aquí...

Dr. Mortis

Nuevo Blog para aficionados a la Flauta Traversa

Saludos

he creado un nuevo blog para aficionados y profesionales de la flauta traversa para compartir experiencias y material como partituras.

http://cefiros.blospot.com

Gabriel

ABP

Medicina Basada en Problemas (ABP)
Dr. Gabriel de la Fuente T.
Medicina interna

Caso 1

Mujer de 41 años con antecedentes de Hospitalización a fines de Mayo de este año, donde debutó con cuadro de Tirotoxicosis, iniciando manejo con PTU 2 cada 8 horas, más Atenolol 50 mg 1 cada 8 horas, debiendo suspender PTU al corto plazo, dado disfunción de Pruebas Hepáticas, siendo evaluada por Endocrinólogo, quién cambia ese fármaco por Tirozol de 10 mg 1 cada 8 horas. Se decide traslado a sala común, tras ajuste de tratamiento con especialista, el día siguiente a su ingreso a UCIM, manteniendo controles con especialista hasta la fecha. Refiere además antecedentes de estar con licencia médica desde el momento del diagnóstico de enfermedad tiroidea, agregándose posteriormente síndrome depresivo, aparentemente reactivo.

Hace alrededor de 2 semanas, abandona terapia farmacológica habitual, indicada por Endocrinóloga (refiere que Atenolol se lo habría suspendido su médico tratante hace más o menos 4 meses, quedando con indicación de Tirozol 10 mg 1 cada 8 horas), por sentirse aburrida de terapia farmacológica, y no presentar síntomas, agregándose además situaciones de stress personal.

El día de hoy, tras presentar nuevo cuadro de stress, inicia sensación de prurito y eritema generalizado, asociado a sensación de palpitaciones y disnea leve, por lo que consultó en urgencias de nuestra clínica, donde se decide ingreso para compensación

ANTECEDENTES MÓRBIDOS: Hipertiroidismo, síndrome depresivo
ALERGIA: -
TABACO: Promedio 10 al día
ALCOHOL: -
MEDICAMENTOS: Tirosol (suspendido hace 2 semanas), Ravotril 0.5 mg 1 cada día, antidepresivo que no recuerda

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Cesárea x 1

EXAMEN FÍSICO GENERAL: eritema generalizado, ansiosa, adelgazada, piel tibia, no caliente, OTE cooperadora.
PERFUSIÓN: buena perfusión periférica
PRESIÓN ARTERIAL: 129/70
FREC. CARDIACA: 77 lpm
SATURACIÓN: 98% con FiO2 30%
Tº Ax: 36.6º C

EX SEGMENTARIO:
CABEZA: normal
CARA: Eritema facial e inyección conjuntival, simetría funcional y anatómica con edema facial leve
OJOS: Inyección conjuntival, PIRL (+)
BOCA: Lengua con leve disminución de hidratación
NARIZ: Permeable
CUELLO: Se visualiza aumento de volumen en cara anterior de cuello, no doloroso, sin aumento de temperatura, correspondiente a tiroides, con peso estimado +/- 35 gr., con dudoso soplo carotideo a izquierda, pero claro a derecha, no presenta ingurgitación yugular patológica, no palpo adenopatías
TÓRAX : Enflaquecido, con movimientos simétricos
CARDIACO: RR2T, 4R (-), 3R (-), no ausculto soplos, galope (-) frecuencia regular entre 77 y 96 por minuto en reposo y en movimientos en la cama respectivamente.
PULMONAR: Murmullo pulmonar conservado, simétrico, sin signos de congestión, sin signos de ocupación pleural o condensación
ABDOMEN: Excavado, RHA (+), levemente aumentados, no palpo masas, no palpo visceromegalia
EXTREMIDADES: móviles, fuerzas V/V en 4 extremidades, perfusión periférica adecuada, con pulsos (+) en 4 extremidades, ROT vivos en forma generalizada
NEUROLÓGICO: Sin focalidad motora al examen físico, con disestesias poco definidas al examen

EKG: Arritmia sinusal 78 lmp


Caso Nº 2

Mujer 62 años, antecedentes de HTA, DSLP, Diabetes tipo 2 en tratamiento con Minidiab ½ cada 12 horas, pero suspendido hace al menos 1 año por decisión propia, RGE sin tratamiento, tabaquismo crónico promedio 10 al día.

Cuadro actual se inicia hace al menos 1 semana, con compromiso del estado general, sed en aumento (ya lleva aumento de consumo hídrico desde que suspendió tratamiento de su diabetes), cuadro de nauseas intermitente, más diarrea y cuadro poco claro pero sugerente de disuria.

Hoy se agrega a cuadro de sensación de inestabilidad, y aparente compromiso de conciencia por lo que consulta en SAI de nuestra clínica, donde fue interpretado como síncope.

Se solicitan exámenes que muestran Hiperglicemia cercana a 400, hipokalemia cercana a 2,5 cetonemia cualitativa positiva una cruz, leve leucocitosis cercana a 13.000, sin desviación a izquierda, con Creatinina de 1 mg/dl y Uremia levemente superior a 40 mg/dl. Al examen físico algo deshidratada.

ANTECEDENTES MÓRBIDOS:
HTA, DMT2, RGE, Dislipidemia

ALERGIA: -
TABACO: (+) promedio 10 al día
ALCOHOL: social
MEDICAMENTOS: Minidiab (suspendido hace 1 año), Simperten-D 1 cada mañana, Terloc 10 mg 1 cada noche, Omega 3 ,

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Colecistectomía. Cesárea x 2

EXAMEN FÍSICO GENERAL: Al menos sobre peso, OTE, cooperadora, con signos sugerentes de déficit de VEC estimado en 5-10%, sin focalidad neurológica motora al examen general
PERFUSIÓN: piel tibia, con llene capilar levemente enlentecido
PRESIÓN ARTERIAL: 147/79 PAM (109)
FREC. CARDIACA: 85 lpm
SATURACIÓN: 94% con FiO2 ambiental
Tº Ax: 38.5º C

EX SEGMENTARIO:

CABEZA: normocéfalo
CARA: simetría funcional y anatómica
OJOS: movimientos oculares adecuados, reflejos OK
BOCA: lengua y mucosas algo deshidratadas, con dentadura en regulares condiciones, faringe sin congestión
NARIZ: permeable
CUELLO: sin masas, movilidad conservada, yugulares (-) a 30º, no ausculto soplo carotideo, no palpo tiroides
TÓRAX : movimientos respiratorios simétricos, sin lesiones en piel
CARDIACO: RR2T 4R (-), 3R (-), soplos no oigo frecuencia 85 lpm
PULMONAR: Murmullo pulmonar simétrico, sin signos de condensación, sin signología obstructiva.
ABDOMEN: Globuloso Cicatriz quirúrgica antigua supra umbilical, no se ven hernias, RHA levemente aumentados, no se palpan masas, no palpo visceromegalia, sin peritonismo
EXTREMIDADES: Pulsos periféricos (+) en 4 extremidades, refiere disestesias en EEII de larga data (sensación de ardor y alteración de la sensibilidad equivalente a hiper estesia), llene capilar algo enlentecido, fuerzas simétricas en 4 EE
NEUROLÓGICO: Sin focalidad neurológica motora, sin signos meníngeos, alteraciones de la sensibilidad en EEII descritas


DESARROLLE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES PARA CADA CASO.

1. Analice los errores o deficiencias cometidas en la historia clínica
2. Confeccione un listado de problemas para cada caso, ordénelos por priodad (justifique).
3. Divida los problemas en subjetivos y objetivos
4. Divida los problemas en activos y pasivos
5. Busque información y haga una reseña del cuadro clínico principal
6. Defina el curso de cada enfermedad
7. Determine cuales son los sistemas comprometidos
8. Trate de hacer los diagnósticos sindromáticos
9. Trate de hacer los diagnósticos fisiopatológicos
10. Trate de definir las alteraciones anatómicas
11. Formule un plan diagnóstico para obtener más información del caso
12. Postule un diagnostico etiológico

© Dr. Gabriel de la Fuente T. Medico Internista. Universidad Andrés Bello. Viña del Mar. 13.08.07

Mi Primogenito (MiniMe)

ÉTICA LAICA, EMBRIONES Y EL SR. STENGLER

ÉTICA LAICA, EMBRIONES Y EL SR. STENGLER.
Por: David Mingot Mallol / Barcelona, a 12 de enero de 2003

Hola, amigos lectores de El Escéptico Digital.

Escribo esta carta inspirado por la misiva del señor Erick Stengler, publicada en el nº 9 de El Escéptico Digital. No la transcribiré aquí por su larga extensión, pero sí la resumiré: esencialmente el Sr. Stengler descalificaba los pobres argumentos presentados en defensa de la experimentación con embriones humanos, tal como se presentaron en varios artículos de esta misma publicación. Manifestaba también su preocupación por la posibilidad de que una ética laica equivaliera a decir que el fin justifica los medios, cosa que en su opinión no permiten las éticas religiosas. Finalmente, proponía que se evitara la investigación hasta que se determinara si los embriones humanos son seres humanos o no.

Agradezco al Sr. Stengler la moderación en la forma y el tono de su carta, de la cual podrían tomar ejemplo muchos de un bando y otro. Sin embargo, no comparto su punto de vista, y procederé a exponer mis reflexiones sobre el tema como contribución al debate público.

Primero, he de decir que estoy de acuerdo con el Sr. Stengler en la pobreza de los argumentos expuestos en los documentos por él citados en su carta. Romperé una lanza por ellos, arguyendo que dichos documentos eran mayormente entrevistas, y a mí no me pareció que su propósito fuera convencer. Como mucho, parecían querer exponer algunos hechos a la opinión pública, en algún caso negando posibles concepciones erróneas, como cuando Bernat Soria dejaba claro que, a simple vista, un embrión no parece ni remotamente humano. El verdadero debate creo que no ha surgido, al menos en las páginas de esta publicación. Añadiré, como última apología, que tal vez los entrevistados estuvieran dolidos por las acciones del gobierno español, quien con su poder legislativo ha prescindido de todo debate y ha aprobado una legislación restrictiva que no coincide con la opinión públicamente expresada. Y sí con la opinión presumible de ciertos grupos de poder que tienen relaciones familiares con algún alto cargo del gobierno.

¿Argumentos científicos y debate ético?

Pasaré ahora al tema del debate sobre el empleo de embriones congelados como fuente de células madre para la investigación. Mi primera proposición es contundente: la ciencia no sirve para juzgar el caso. Cualquier argumento puede ser interpretado en el sentido que se quiera, y ello es hasta inevitable. Recuerdo una cita de Darwin, que a su vez era frase favorita de S. Jay Gould: “Si ha de servir de algo, toda observación ha de hacerse a favor o en contra de una determinada teoría” Y ahí quería llegar yo. Cuando el tema a investigar es confuso, el riesgo de que las pruebas científicas se interpreten acorde con la teoría favorita de cada cual crece. El núcleo del debate sobre los embriones es si dichos embriones son o no seres humanos, y por tanto si deben o no tener los mismos derechos que dichos seres humanos. Es una bonita pregunta para la ciencia, ¿es un embrión un ser humano? Lo siguiente que preguntará cualquier científico será: ¿Qué cosa es un ser humano?. La ciencia no tiene una sola respuesta a esta pregunta, así que hoy por hoy no se puede dictaminar científicamente la naturaleza del embrión. De hecho, la respuesta está en la ética. Cualquier argumento racional puede ser invertido según la ética de quien postule la teoría inicial. Por tanto, mezclar a la ciencia en el debate es estéril.

Cabe decir, sin embargo, que el hecho de que la ciencia no pueda proporcionar argumentos universalmente válidos no significa nada malo respecto a la ciencia. Tan sólo es un reflejo de que nosotros somos humanos en un universo no humano; y que la naturaleza, así como el conocimiento que extraigamos de ella, simplemente no nos sirve como referencia en nuestros asuntos humanos. Todo lo más, la ciencia puede proporcionarnos un marco de referencia, un corpus de conocimientos que nos expliquen cómo funciona el universo y nos impida divagar demasiado por los caminos de nuestra imaginación. Nuestro cerebro y su estructura tienen una capacidad limitada para manejar y comprender datos, así que la ciencia ha de ser una empresa en común. Aunque cada científico pueda proponer una teoría distinta, sujeta a su visión más o menos subjetiva del universo, o incluso a unas condiciones iniciales marcadas por los límites éticos y sociales de su tiempo, en el conjunto de todos los trabajos científicos surgen una serie de hechos comunes; y es esa coincidencia, y su persistencia en el tiempo, lo que nos permite juzgar esos hechos como una verdad; y una verdad científica, pues ha sido la ciencia quien la ha puesto en nuestro conocimiento. Toda verdad científica está sometida a las limitaciones de su época, que no son culpa suya ni de la ciencia; pero por ser ciencia puede mutar y alterarse hasta reflejar una verdad mayor. Esta propiedad, la de mutar y cambiar según el ritmo y cantidad del conocimiento del universo, es justamente la garantía de calidad que la mente racional necesita a la hora de establecer un marco para sus reflexiones. Podemos usar la ciencia como marco, diciendo qué creemos cierto al margen de nuestra opinión y qué es más que opinable; pero en sí misma, la ciencia *no es* una opinión.

Ética en una pendiente resbaladiza

El segundo tema que quiero tratar se refiere a la antedicha ética. Desde hace tiempo se viene propugnando desde la comunidad escéptica la necesidad de una ética laica, idea que al Sr. Stengler (y supongo que a otros) le produce inquietud. Cito a modo de ejemplo:

“Todo lector que se sienta incómodo con la aceptación de que el fin justifica los medios llegará a la conclusión de que para salvar el principio contrario ha de recurrir a las tan denostadas éticas religiosas.”

Discrepo, Sr. Stengler. Creo que tal vez confunda un endemismo de las éticas religiosas con algo más genérico; que, puesto que las éticas religiosas son continuas en sus ideas, no están sometidas a cambios de definición sobre la validez de los medios. Prometo volver luego a este punto, pero creo que es hora de definir un poco qué diferencia a las éticas religiosas de la ética laica que intentamos construir. Veremos así cuál es el valor de la antedicha continuidad de las éticas religiosas.

Ética religiosa

Las éticas religiosas tienen en común, me parece a mí, el recurso al principio de autoridad. La ética religiosa se basa en una verdad revelada, proveniente de algún ente sobrehumano, y que como tal sobrehumano está libre de la falibilidad humana. Así, dicha palabra revelada tiene un valor de autoridad que permite construir sobre ella una ética y derivar de tal ética una moral. El problema viene con la observación de que la tal palabra revelada debe ser interpretada, y peor aún, reinterpretada para seguir proporcionando un código ético funcional a tenor de la evolución social humana. Y ello es malo por cuanto que hasta ahora ninguna religión se ha basado en una palabra revelada que incluya mecanismo de enmienda. Tal vez semejante cosa sería incoherente, pues si lo revelado es la verdad, ¿cómo vamos a enmendar la verdad? Y creo que ahí los “escépticos” (aunque prefiero pensar en nosotros como “no creyentes en ninguna confesión organizada”, para no excluir que alguno pueda ser escéptico pero religioso) vemos una clara prueba de *falibilidad*... para referirnos a un caso concreto, pongamos por caso (por su cercanía cultural) el cristianismo y su respectivo libro sagrado, la Biblia. Es obvio que en tal libro no se refiere a muchas cosas que conforman nuestro mundo, incluso aspectos éticos. Nada se dice explícitamente sobre embriones, contracepción o abortos provocados, así que quien quiera usar la Biblia como fuente de ética deberá interpretarla... pero la interpretación es un acto humano, y como tal es falible. Incluso desde la asunción de que la Biblia es la verdad auténtica y revelada, en cuanto esa verdad requiera interpretación quedará contaminada por la falibilidad humana. ¿Y luego qué es peor? ¿Decir “Ups, hermanos, parece que Dios ha cambiado de opinión”? ¿O decir, “Bueno, parece que andábamos equivocados y Dios se ha tomado la molestia de corregirnos después de 2000 años”? Si es blanco y va en tetra-brik debe ser leche. Por muy revelada e infalible que sea la palabra de tal o cual religión, a partir del momento en que no se ajusta plenamente a su espacio socio-temporal y hay que “reinterpretarla”, los no creyentes en ninguna confesión organizada tenemos derecho a dudar que los “reintérpretes” sean infalibles. Y eso sin entrar en la cuestión de los hagiógrafos, profetas y demás mediadores de lo sobrehumano.

En resumen de lo expuesto: creo que las éticas religiosas se basan en una autoridad proveniente de algún poder sobrehumano e infalible, pero luego dicha autoridad resulta estar fijada en una palabra escrita que necesita ser reinterpretada para ajustarse a los cambios de la sociedad. En dicha reinterpretación, se pueden cometer errores humanos que invalidan el valor de autoridad de la palabra revelada. Más aún: si existiera una verdad única y absoluta, seríamos incapaces de aprehenderla y la distorsionaríamos por la limitación de nuestro sistema cognitivo. ¿Y qué nos dice ello de la ética laica?

Ética laica

La ética laica no puede recurrir a la autoridad puesto que ésta implica alguna clase de creencia (en dicha autoridad al menos). La alternativa a la autoridad es el consenso. El tal consenso, o “sentir común”, ha de estar en proporción al fin buscado. Cuando tal fin es una ética universal, el consenso ha de ser formado por la mayoría de las personas implicadas en el debate... y cuantas más sean éstas, mejor. Por supuesto, el consenso es falible por su propia naturaleza. En muchos momentos de la historia la mayoría ha estado equivocada. Y algunas equivocaciones han sido atroces. Pero ello es porque sólo somos humanos. Si no vemos ningún poder superior que nos guíe, hemos de guiarnos por nuestro sentido de la ética y nuestra honradez. Equivocarse, por terrible que sea el error, es un derecho del ser humano. Perdonar, por terrible que sea el error, es una obligación del ser humano. Y el único requisito es la honradez, pues ésta implica buscar el bien, y ha de ser esta búsqueda del bien la que impulse la ética.

Pero, ¿de dónde surge el consenso que guíe a la ética laica? Antes ya he dicho que la ciencia no puede aportar argumentos a un debate ético, todo lo más definir un marco de lo que consideramos real y lo que no, aunque como veremos dicha realidad no debe tener valor de autoridad.

Mi opinión es que la ética laica debe basarse en la concepción ética de cada individuo, independientemente de la procedencia de tal ética, siempre y cuando dicha ética no se halle sometida a ningún principio de autoridad. Es decir, si Fulano cree que la ciencia le proporciona argumentos éticos (aunque ya hemos visto que esa actitud sería subjetiva y tal vez errónea), y lo cree con honradez, y está dispuesto a admitir que el hecho de que él saque dicha ética de la ciencia no confiere a sus argumentos la cualidad de verdad absoluta (y revelada, y autoridad competente al caso), entonces Fulano tiene una posición válida a exponer en el debate. Y valdrá igual que la de Mengano, aunque éste considere cierto el hecho de tener un dragón invisible en su garaje (parafraseando al maestro Sagan), siempre y cuando Mengano no pretenda usar al dragón como principio de autoridad... *Cualquiera* puede participar en un debate de ética laica, con las condiciones de renunciar al principio de autoridad, respetar las opiniones ajenas, opinar con la máxima honradez (buscando el bien), y ser coherente con la propia argumentación, incluso cambiando de opinión si el debate nos empuja a ello. Por supuesto, así entre amigos, sabemos que ningún magufo ni fanático admitirá jamás estas condiciones de debate... pero tampoco los no creyentes en ninguna confesión organizada deben apelar a la ciencia, y ni siquiera a la razón, como autoridad. Pues aunque se expongan argumentos irracionales o arracionales (“como debatimos entre las 6 y las 7, opino que el embrión humano no es un ser humano”), hemos de confiar en que la razón es mayoritaria, que también lo es la verdad, y que unos pocos argumentos extravagantes no pueden dañar el necesario consenso... o lo dañarán menos que esgrimir la razón y la ciencia como principios de autoridad que, a modo de peaje, dejen fuera a quien se considere que no va a decir lo-que-hay-que-decir. Y dicho esto, creo que es hora de retomar el hilo del debate sobre fines y medios.

Fines contra medios

Cuando afirmamos que el fin no justifica los medios es siempre como mecanismo defensivo. Todos los medios terribles han hallado un fin que los justificara (pido perdón por citar esta frase en concreto, pero, “Matadlos a todos que luego Dios ya conocerá a los suyos” y frases afines son un claro y abundante ejemplo de a qué me refiero), así que creemos que hay que reivindicar simplemente la proporción entre medios y fines. La ética religiosa marca el límite según la autoridad de la revelación. Pero la ética laica, más humilde, lo marca según el consenso. Si tal fin justifica o no los medios empleados será juzgado en cada momento por cuanta más gente mejor, y el consenso resultante determinará el obrar de la humanidad. Actuando con la máxima honradez la conciencia individual queda protegida de un posible error. Por terrible que sea. Incluso si resultara serlo el pensar que un embrión humano y un ser humano son cosas distintas. Pues hoy por hoy, el consenso va en esa dirección. En conciencia, nadie destruye la vida de un ser humano para salvar la de otro mientras pueda evitarlo. Desde la práctica legal, un embrión y un ser humano son cosas distintas. Por consenso. Y si debieran ser iguales, eso sólo podría determinarse cuando el consenso lo dijera. Al margen de toda autoridad revelada, pero necesariamente reinterpretada.

Pondré ahora un ejemplo de cómo se enfrenta la ética colectiva (laica o religiosa) a las cuestiones de fines contra medios. El Sr. Stengler pone por ejemplo la idea de que actualmente consideramos inaceptable la esclavitud. Siguiendo con este ejemplo, me gustaría hacer notar que la idea de que la esclavitud está mal es un consenso moderno. Los argumentos no han variado esencialmente desde el inicio del debate, y si hoy por hoy no existe esclavitud es sólo porque desaparecieron los esclavos. Aquellos que se resisten a ver a los esclavos como hombres libres son una minoría, y ya no se atreven siquiera a decir lo que durante siglos fue el consenso: que los esclavos no eran humanos (no eran esclavos por “no ser” humanos, sino que no eran humanos por “ser” esclavos), y caso de ser tales humanos habrían sido castigados por Dios (hijos de Cam), o abandonados por Él, y necesitaban represión o salvación. Por su bien, claro. Y a nadie le parecía mal comer azúcar, fumar tabaco, beber café o vestir prendas de algodón que llevaban sobre su existencia la marca de la esclavitud. ¿Qué fue lo que acabó con la esclavitud? Esencialmente, que una máquina tenía más potencia que cualquier grupo de esclavos del mismo precio. Incluyendo en el precio de la máquina los salarios de “hombres libres” (y mujeres, y niños). Y así, de repente, la esclavitud se convirtió en tema de debate público. Y las éticas religiosas “reinterpretaron” que estaba mal. Y llegamos a un consenso, el actual, donde nos parece una verdad universal que la esclavitud es intolerable. Pero, inversamente, no ponemos límite a lo que le puede suceder a una persona teóricamente libre que cometa el error de venir a nuestras costas sin ser invitada. ¿Es mejor ser una “libre” prostituta que le debe 10000 dólares al mafioso que la trajo a la “tierra de promisión”, que ser una esclava vendida para “crianza y recreo”? En su momento, los esclavos no “existían”. Hoy son los “sin papeles”. El consenso obra milagros, para lo bueno y para lo malo. Pero no por ello hemos de callar; como ya dije antes, hemos de confiar en que la “verdadera verdad” terminará venciendo. A la larga todos preferimos que el bien alcance a todo el mundo, ni que sea por el interés egoísta de no sufrir si accidentalmente vamos a caer entre “los que no”.

Y ahora, antes de terminar haré una reflexión sobre lo que me parece que es el origen del consenso respecto al desigual valor de la vida del embrión humano y el ser humano (puesto que admitimos sacrificar uno por otro), en un contexto donde ya he admitido que los argumentos no tienen por qué ser del todo racionales, ni científicos, o ni siquiera éticos. Dicho con toda la reserva posible, basta que sean “mayoritarios”. Dios se pone de parte de los grandes batallones. Y sumar a los más en el lado de los menos (pero acertados/ o tremendamente equivocados) tiene poco que ver con la ética individual de unos y otros, en cuanto que obran como colectivo.

No lo parecen

Puesto que es uno de nuestros mecanismos cognitivos favoritos, creo que el origen de la idea de que el embrión humano no es aún un ser humano está en la analogía. Vemos analogía entre el embrión y un huevo, una bellota o hasta un terruño de caolín. Como no nos parece que un huevo sea igual que una gallina, ni una bellota un roble, ni un terruño de caolín una pieza de porcelana, asumimos que el embrión humano no es igual que un ser humano. Y creo que sé por qué. Todos aprendemos más pronto que tarde que ciertas cosas van en un sentido concreto. Que los vasos se rompen pero sus trozos no se reúnen espontáneamente. Que un melón se espachurra pero la pulpa no vuelve a formar un melón. O que el canario dejó de vivir y luego no resucitó. En definitiva, aún sin saber qué cosa es, todos tenemos un claro sentido de la entropía. Y por ello nos admiran las cosas que van contracorriente... lo mejor que le puede pasar a un terruño de caolín es convertirse (con mucho trabajo, habilidad y un significativo aporte de energía) en uno de esos jarrones chinos apenas más gruesos que una cáscara de huevo. Y luego tal jarrón puede romperse y quedar aún peor que el terruño original. Una bellota puede convertirse en un roble, y luego el roble puede aspirar a caer y pudrirse. El huevo se hace gallina, y la gallina Avecrem. Y el embrión humano... creo que ya he sentado el punto. Por tanto, nos parece que las cosas que van contracorriente son especiales, distintas. E inferiores por cuanto que *pueden* fracasar. Una bellota puede ser un roble... o no. El roble ya no puede ser nada más... ni menos que una bellota en su cenit antientrópico. Todos los seres vivos son mortales, pero no lo son todas las simientes. Algunas pueden mutar, ir cuesta arriba, dejar de existir para ser otra cosa. Pero no todas, y así son más abundantes y en cierto sentido inferiores... pues, o la bellota se hace roble, o será pisto para gorgojos. Morirse cuando es lo más que te puede pasar no es demérito. Morir cuando podrías engendrar nueva vida, sí. O al menos así lo juzgamos, creo yo, en nuestro consenso actual. Así es como admitimos matar una promesa de vida para beneficiar a una vida ya existente, o al menos para intentarlo. Y luego nadie carga en su conciencia la aniquilación de un bosque de encinas por comerse un jamón ibérico, valga la frivolidad.

Antes de irme...

Sólo me queda, para terminar ya, una última aportación al debate sobre el empleo de embriones como fuente de células madre. Tal vez el Sr. Stengler u otros como él podrían argüir, “¿Cómo se convierte el embrión en un ser humano si no lo era ya desde el principio?”. Implícita en ello va la idea de que el embrión ya es un ser humano porque ya tiene alma, axioma sin el cual el argumento pierde mucha validez. Y por la que quedara... No sé bastante de filosofía para decirlo con las palabras adecuadas, pero el caso es que admitimos que una cosa que se convierte en otra no implica que la segunda vaya prefigurada en la primera. Un cadáver no se pudre por sí mismo. Han de criar en él bacterias para descomponerlo, siendo así que el cadáver podrido es otra cosa distinta del ser vivo que fue. Y sin una mujer que las pase de todos los colores un embrión jamás logrará ser un ser humano. Todos nos morimos más o menos solos, pero nadie nació sin una gran dosis de química y energía en forma de un ser humano que sufrió y padeció como sólo puede hacer nuestra especie. Bien mirado, tal vez por ello creamos también que confundir un ser humano con su germen (en el sentido de ser inicial) es ofensivo. Para el embrión, para el ser humano y para la madre que lo parió (sin ofender). Y así me despido ya, con la esperanza de haber podido aportar algo al debate.

AVISO

ALUMNOS: NO PODRE CONCURRIR EL LUNES 10.06.07 YA QUE MI REEMPLASANTE EN HELP SUFRIO UNA FRACTURA DE TOBILLO.
UNANSE AL GRUPO DEL DR. CARVACHO... REVISAMOS LAS HISTORIAS EL JUEVES

El impacto psicológico del estudiante de Medicina; stress, burnout, depresión

Estudiar Medicina tiene sus riesgos

Introducción

El objetivo de las facultades de medicina es formar graduados que tengan el mayor y más actualizado conocimiento y experiencia para desempeñar la profesión médica. Sin embargo, existen aspectos negativos en esta formación que repercuten en forma desfavorable sobre el estudiante. Los estudios señalan que los estudiantes de medicina sufren una tasa elevada de estrés, con efectos adversos potenciales sobre el rendimiento académico, la competencia, el profesionalismo y la salud. Este artículo resume las manifestaciones, causas y consecuencias del estrés estudiantil, e indica propuestas para mejorar este problema. Recopilación de información sobre el temaLos autores realizaron una búsqueda en MEDLINE y en PubMed sobre los artículos publicados en idioma inglés entre 1966 y 2004 que estaban relacionados con aspectos del estrés estudiantil.Manifestaciones del estrés estudiantil y estrategias que utilizan los estudiantes para superarlo.Consideraciones generales. Los estudiantes de medicina sufren un importante estrés desde el comienzo de su entrenamiento y si bien es aceptable cierto grado de tensión, no todos los estudiantes lo resuelven de manera adecuada. En muchos de ellos, los programas y las exigencias generan miedo, incompetencia, enojo y sensación de inutilidad y culpa. Todas estas manifestaciones pueden producir respuestas psicológicas y físicas mórbidas.Los estudiantes emplean diversos mecanismos para superar y procesar el estrés. Hay mecanismos que producen consecuencias negativas como la evasión del problema, idealización de las situaciones (interpretación de los acontecimientos como a uno le gustaría que fueran y no como realmente son), aislamiento social y autocrítica excesiva. Por el contrario, las estrategias que incluyen afrontamiento del problema, comunicación y respaldo por parte de terceros y manifestación de las emociones, constituyen todos enfoques positivos que reducirán el estrés.Depresión. Relevamientos realizados en los Estados Unidos y en otros países detectaron un alto grado de depresión en los estudiantes de medicina que oscila entre el 25% y el 52%. Este estado de depresión se acentúa durante el segundo año de estudio y luego puede mejorar o persistir a lo largo de todo el período de formación. La tendencia en la mayoría de los estudiantes es la de no solicitar apoyo con un especialista.Agotamiento (burnout). El agotamiento relacionado con el trabajo o el estudio produce despersonalización y bajo desempeño. Varios estudios informaron sobre una alta tasa de agotamiento entre los estudiantes, pero sus consecuencias no han sido bien estudiadas.Causas potenciales de estrés en el estudiante de medicinaAdaptación al ambiente universitario. Las causas de estrés varían por año de entrenamiento. En el primer año, el estudiante se enfrenta con los desafíos del alejamiento del grupo familiar y de los amigos junto con nuevos hábitos y exigencias de aprendizaje. Las disecciones cadavéricas constituyen una causa conocida de estrés. Una vez ingresado al entrenamiento medico, el estudiante es separado de su grupo inicial que solía ser un apoyo y debe desempeñarse en diferentes hospitales. Estas rotaciones significan cambios que hacen resaltar las deficiencias del estudiante a las cuales se les pueden agregar otros factores como problemas financieros, abuso estudiantil, exceso de tareas y la exposición al sufrimiento y los problemas de los pacientes. Conflictos éticosLas interacciones entre el estudiante con los residentes y profesores, puede producir efectos subliminales, pero profundos en el estudiante. Puede suceder que los residentes estén afectados por estados depresivos, agotamiento o estrés que redundan en actitudes y comentarios cínicos que si bien son registrados subliminalmente, constituyen mensajes contradictorios para el estudiante.Según investigaciones realizadas en estudiantes de tercer y cuarto año, un alto porcentaje de residentes y de profesores tienen actitudes peyorativas y comportamientos no éticos o de falta de sensibilidad con los pacientes. Exposición ante la muerte y el sufrimiento humano. Los estudiantes se enfrentan frecuentemente con episodios de sufrimiento y muerte. Lamentablemente, los programas universitarios están exclusivamente enfocados sobre el diagnóstico y el tratamiento y subestiman la educación sobre el estado terminal y el tratamiento paliativo de los pacientes. El estudiante se siente muy vulnerable ante estos casos y no sabe como enfrentar la situación ante el paciente o los familiares. Se calcula que menos del 40% de los estudiantes tuvieron oportunidad siquiera una vez de discutir con sus profesores sobre el tratamiento del paciente terminal.Abuso hacia el estudiante. Este fenómeno es altamente frecuente y percibido por los estudiantes y se expresa de múltiples formas que pueden ser: imponerle tareas descalificantes, burlarse de sus errores, exceso de trabajo, discriminación racial y en las mujeres acoso sexual. Ante situaciones de abuso, el estudiante suele sufrir cuadros de ansiedad, depresión, pérdida de la autoestima y cae en un consumo excesivo de alcohol. Es interesante la observación de que los estudiantes que viven en pareja o están casados están más contenidos por su pareja y resisten mejor todos estos impactos.Consecuencias del estrés estudiantilDeterioro del rendimiento académico. La mayoría de los estudios admiten que el estrés estudiantil afecta el rendimiento académico, pero la relación causa-efecto no está bien comprobada.Cinismo. Una de las razones que esgrime el estudiante que ingresa a la facultad de medicina es el interés en ayudar a los semejantes. Este concepto idealista va cediendo terreno a un creciente cinismo. Si bien a corto plazo el cinismo y la falta de empatía hacia el paciente pueden servir de amortiguación contra la ansiedad o el miedo, en el futuro erosionará la calidad del profesional y afectará su capacidad para conquistar pacientes. El cinismo también afecta la selección de la especialidad que estará basada sobre la mejor calidad de vida para el médico y por lo tanto un menor interés en especialidades en contacto con enfermos terminales o crónicos.Deshonestidad académica. Se refleja en inventar estudios no solicitados, en copiar ideas ajenas como propias, etc. A medida que el estudiante se acerca al término de su vida universitaria le va quitando relevancia a estos actos e ingresa en un relativismo moral.Tendencia a las adicciones. En los estudiantes de primer año se detectó hasta un 20% de abuso de alcohol, generalmente para mitigar la depresión, el estrés y la ansiedad.Suicidio. En los Estados unidos, el suicidio es la tercera causa de muerte entre las personas de 20 a 30 años de edad y es más alto en los estudiantes de medicina que en otras actividades. Los intentos fallidos y las ideaciones suicidas son mucho más frecuentes y los estados depresivos y el mal trato son los principales factores que llevan a poner en práctica la idea suicida. La falta de pareja y el exceso de alcohol son dos factores que aumentan la tendencia al suicidio.Propuestas para las facultades y los profesores para reducir el estrés estudiantilComprender las causas y consecuencias del estrés estudiantil es importante, pero más importante aún es poder identificar al estudiante con estrés y establecer estrategias para mejorarle la calidad de vida. La autonomía es un componente importante en la actividad placentera del médico y también es importante para los estudiantes. Permitir a los estudiantes que contribuyan al desarrollo del programa educativo puede beneficiar tanto a los estudiantes como a los organizadores y les da a los primeros una sensación de que controlan sus experiencias educativas. Los estudiantes suelen aportar perspectivas interesantes y originales en los comités de elaboración de programas, eliminando redundancias y dando sugerencias sobre métodos eficaces o ineficaces de enseñanza.Debido a que los estudiantes rotan por distintos hospitales, pueden aportar ideas donde se comparan estilos de enseñanza, diagnósticos, técnicas y tratamientos. Se debe estimular a los estudiantes a mantener la salud personal con actividad física regular y horas de sueño adecuadas. Un proyecto interesante consiste en proveerle al estudiante la posibilidad de consultar con un médico desde el momento en que obtiene su matrícula. Con esta medida el estudiante tendrá mayores posibilidades de discutir sobre el estrés, los problemas de salud mental y el abuso de sustancias que producen adicción. Los estudiantes deberán disponer de tiempo libre durante los feriados y entre las rotaciones que les permita una descompresión de los rigores del entrenamiento.
¿Qué se conocía del tema?Muchos estudiantes de medicina sufren un considerable estrés que contribuye a un menor rendimiento académico y genera reacciones y estados negativos como cinismo, deshonestidad académica y abuso de sustancias que producen adicción. ¿Qué aporta de nuevo este trabajo?Entre los aspectos que merecen ser destacados es la tendencia de los programas universitarios a estar exclusivamente enfocados sobre el diagnóstico y el tratamiento, subestimando la educación y manejo de los pacientes en estado terminal o que reciben tratamientos paliativos. El estudiante se siente muy vulnerable ante estos casos y no sabe como enfrentar la situación ante el paciente o los familiares. Se calcula que menos del 40% de los estudiantes tuvieron oportunidad siquiera una vez de discutir con sus profesores sobre el tratamiento del paciente terminal.¿Cómo se aplica a la práctica?Se deben tomar las siguientes medidas en los programas educativos de medicina:- Normas y estrategias para detectar el estudiante bajo situación de estrés.- Darle posibilidad al estudiante para que opine sobre el programa educativo y escuchar sus sugerencias.- Facilitarle asistencia médica y psicológica desde el momento en que se matricula. - Darle posibilidades para que disponga adecuadamente de los feriados y de tiempo para dormir. - Adecuada formación para enfocar al paciente terminal, que recibe tratamiento paliativo y estrategias para asistir al grupo familiar.

Caso clínico Nº 2

Hombre de 59 años de edad, casado, contador, que presentaba un cuadro de inicio insidioso con fallas de memoria, apatía y depresión. Progresivamente se agregaron conductas inadecuadas, ideas delirantes de persecución y desorientación espacial, por lo cual debió dejar el trabajo. Las últimas semanas se agregaron incontinencia urinaria y alteración de la marcha con caídas frecuentes, motivo por lo cual fue hospitalizado. Entre sus antecedentes destacaba un episodio similar cuatro años antes, del que se recuperó completamente, sin que se sepa de un tratamiento específico.

En la niñez había sufrido un traumatismo encéfalo craneano frontal izquierdo, operado sin secuelas.

El examen mental de ingreso mostró notoria bradipsiquia, con apatía y actitud suspicaz. Había desorientación témporo-espacial, conductas de imitación y perseveración. Fallaba en memoria, con confabulaciones y falsos reconocimientos. Presentaba algunos elementos del síndrome de Gerstmond como desorientación derecha-izquierda, acalculia y aguosa digital visual. Su lenguaje era lacónico, sin afasia ni disartria. El examen neurológico mostró paratonía y ataxia de la marcha que impedía la deambulación. Presentaba reflejos osteotendíneos vivos, plantares flexores, disminución de la sensibilidad profunda y un esbozo de reflejos arcaicos.

El estudio neuropsicológico mostró: Minimental test de Folstein 16/30 ; prueba de Matrices Progresivas Coloreadas de Raven 9/36. En el aprendizaje de palabras su rendimiento fue 29/100 palabras, con un reconocimiento de 9/10. En memoria semántica (o categorial): 5 elementos (rango inferior).

Laboratorio. Hemograma: anemia macrocítica, con hematocrito 29%, volumen corpuscular medio de 117 µ3 y neutrófilos polisegmentados. El nivel de vitamina B12 fue 0 pg/ml (normal >179 pg), ácido fólico plasmático: 15 ng/ml (normal >2,8) y ácido fólico eritrocítico: 3,88 ng/ml (normal >148,8). El mielograma mostró hipercelularidad de las 3 series con marcados cambios megaloblásticos. Los otros exámenes sanguíneos (electrolitos, perfil bioquímico, hepático, lipídico y creatinina) no mostraban alteraciones. El líquido céfalo-raquídeo resultó transparente, agua de roca, con citoquímico normal excepto un leve aumento de las proteínas (0,42 g/L). El cultivo y la búsqueda de células neoplásicas fueron negativos. La tomografía computada cerebral (TAC) reveló elementos involutivos mayores que lo esperado para la edad y una lesión hipodensa frontal izquierda de aspecto secuelar. El SPECT fue normal.

ACTIVIDADES

1. ¿Qué tipo de evolución tiene este cuadro?.
2. ¿Cuál es el sistema comprometido?
3. ¿Cuáles son los síntomas o signos principales?
4. ¿Cuáles son los exámenes alterados?
5. ¿Cuál es el diagnóstico sindromático?
6. ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico del cuadro?
7. ¿Cuál es el diagnóstico etiológico?

CONTESTE EN COMENTARIOS (Plazo hasta la próxima semana)

Actividades para realizar en base a un Caso Clínico

Radiografia del paciente al 5º dia del ingreso

Hombre de 30 años con historia de disnea progresiva, sensación febril, tos seca, sudoración nocturna, baja de peso de aproximadamente 10 Kgs y disfagia desde aproximadamente un mes. Con antecedentes de haber padecido varicela y gonorrea, ser homosexual e hijo de padre diabético. Al examen físico se encuentra un paciente de constitución ectomórfica, algo desnutrido (IMC: 18), sudoroso, pálido, con adenopatías cervicales e inguinales, F.R. de 52 por min, saturación de 92% con una FiO2 de 24%, temperatura de 37^oC, retracción supraclavicular, respiración tóracoabdominal y estertores bibasales. De los exámenes de laboratorio destaca un hematocrito normal, gases sanguíneos con una hipoxemia leve.

Su evolución clínica es tórpida presentando al cabo de 7 días, una falla respiratoria aguda requiriendo ventilación mecánica, falleciendo posteriormente.

Actividades a realizar

1. Defina que tipo de curso tiene esta enfermedad.
2. Defina el síndrome y el sistema involucrado.
3. ¿Qué es un factor de riesgo?, que factores de riesgo de enfermedad presenta el paciente.
4. Describa la radiografía del paciente, como se relacionan estos hallazgos con el cuadro clínico del paciente.
   
5. Trate de hacer un diagnóstico sindromático
6. ¿Que estudios complementarios serían utíles en este paciente?
   
7. ¿Qué enfermedad de base puede presentar el paciente?
8. Trate de hacer un diagnóstico etiológico

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Tarea para los Alumnos Nuevos EPOC y ASMA

Aparato Respiratorio

Fisiología y Clínica

E. Cruz MenaR. Moreno Boltón

ASMA

Capítulo 35
Asma bronquial. Rodrigo Moreno B
http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/PDF/35Asma.pdf

EPOC

Capítulo 36
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Carmen Lisboa B.- Edgardo Cruz M
http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/PDF/36EPOC.pdf

ESTUDIEN!!

Fotos Peña Blanca II

Fotos Peña Blanca

Ruidos cardíacos normales

Al contraerse los ventrículos, aumenta la presión en su interior y se cierran las válvulas aurículo-ventriculares, originándose el primer ruido cardíaco (R₁) que está formado por la contribución de la válvula mitral (M₁) y tricúspide (T₁). La actividad del corazón izquierdo antecede ligeramente la del derecho. El componente mitral es más intenso que el tricuspídeo. Habitualmente se escucha un sólo ruido, pero auscultando en el borde esternal izquierdo bajo, en algunos casos, se logra identificar un desdoblamiento.

Inmediatamente después del primer ruido, al seguir aumentando la presión dentro de los ventrículos en el transcurso de la sístole, se abren la válvulas semilunares (aórtica y pulmonar). Normalmente esta apertura no debiera producir ruidos. Una vez que terminan de vaciarse los ventrículos, su presión interior cae y se cierran las válvulas semilunares, originándose el segundo ruido cardíaco (R₂). Este ruido tiene normalmente dos componentes: el cierre de la válvula aórtica (A₂), que es de mayor intensidad, y de la válvula pulmonar (P₂), que tiene un sonido más débil. En ciertas condiciones se puede auscultar un desdoblamiento del segundo ruido. Después del segundo ruido, sigue cayendo la presión dentro de los ventrículos y se abren las válvulas aurículo-ventriculares; en condiciones normales no producen ruidos.

Tanto la apertura como el cierre de las válvulas depende de los gradientes de presión que se van generando. La onomatopeya de estos ruidos es lub-dub (o dam-lop) para el primer y segundo ruidos respectivamente. De esta forma, al auscultar el corazón se escucha: lub-dub, lub-dub, lub-dub, o dam-lop, dam-lop, dam-lop.

Otros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos (R₃ y R₄), que no siempre están presentes. Su interpretación de normal o patológico depende del contexto global. El tercer ruido (R₃) es producido por vibraciones que se generan al comienzo del llene ventricular, cuando la sangre entra desde las aurículas a un ventrículo poco distensible; se ausculta después del segundo ruido, al comenzar la diástole. El cuarto ruido (R₄), se atribuye a vibraciones que se generan por la contracción de las aurículas al final de la diástole contra un ventrículo poco distensible; se ausculta inmediatamente antes del primer ruido.

Triangulo de EINTHOVEN para la interpretación del EKG

Matthiu Ricard

Matthieu Ricard, diez consejos para ser féliz

Esta mañana me sorprendió la portada del Magazine de el diario El Mundo: muestra la fotografía de un hombre sonriente, calvo y con los ojos cerrados, con un texto que lo proclama "el hombre más feliz del mundo", al mismo tiempo que explica que vive apartado, regaló su dinero, y lleva 30 años de abstención sexual. Es Matthieu Ricard, un monje budista asesor del Dalai Lama e hijo del filósofo francés Jean François Revel.Dentro de la revista, puedo leer unos consejos suyos:
Vejez. Cuando la agudeza mental y la atención disminuyen, es tiempo de experimentar y manifestar cariño, afecto, amor, comprensión.
Muerte. Forma parte de la vida, rebelarse es ir contra la propia naturaleza de la existencia. Sólo hay un camino: aceptarla.
Soledad: Existe una manera de no sentirse abandonado: percibiir a todos los hombres como parte de nuestra familia.
Alegría. Está dentro de cada uno de nosotros. Sólo hay que mirar en nuestro interior, encontrarla y transmitirla.
Identidad. No es la imagen que tenemos dde nosotros mismos, ni la que proyectamos. Es nuestra naturaleza más profunda, ésa que nos hace ser buenos y cariñosos con quienes nos rodean.
Conflictos de pareja. Minimizarlos. Es muy dificil pelearse con alguien que no busca la confrontación.
Familia. Requiere el esfuerzo constante de cada uno de sus miembros, ser generoso y reducir nuestro nivel de exigencia.
Deterioro Físico. Hay que aprender a valorarlo positivamente. Verlo como el principio de una nueva vida y no el principio del fin.
Relaciones sexuales. Es más fácil estar de buen humor que discutir y enfadarse. Lo ideal es seguir siendo como somos y utilizar siempre que podamos la franqueza.
Felicidad. Si buscamos en el sitio equivocado estaremos convencidos de que no existe cuando lleguemos allí

Seminario 26.0407

Hola

Recuerden que hay seminario de semiologia cardiovascular en Quilpue.

El profe

Guia para aprender a auscultar en linea

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Sindromes Tiroideos

Hipertiroidismo

Cuadro Clínico

Las manifestaciones clínicas del síndrome hipertiroideo se pueden agrupar del siguiente modo :
Generales: Intolerancia al calor, transpiración excesiva, baja de peso con apetito conservado, hiperquinesia, nerviosismo, fatigabilidad fácil e insomnio.
Neuromusculares: Disminución de masas musculares, pérdida de fuerzas de predominio proximal, especialmente en los músculos de la cintura pelviana; hiperreflexia, temblor fino de extremidades y alteración de la motricidad fina.
Oculares: Retracción del párpado superior, lo que produce el signo de Graefe (aparece la esclera entre el iris y el párpado superior al mirar hacia abajo).
Cardiovasculares: Palpitaciones, taquicardia, arritmias, (especialmente fibrilación auricular); aumento de la presión diferencial, con hipertensión sistólica; en personas de edad avanzada, angor pectoris e insuficiencia cardíaca congestiva.
Digestivos: Polidipsia, hiperorexia, polidefecaciones o diarrea.
Piel y anexos: Pelo fino, piel suave, húmeda, y caliente; dermografismo, aumento de la sudoración, onicolisis.
Los síntomas y signos del hipertiroidismo varían con la edad del paciente. En personas jóvenes predominan las manifestaciones de hipermetabolismo: la hiperquinesia, la hiperorexia, que incluso puede hacer subir de peso; la intolerancia al calor y sudoración. En cambio, en personas de edad avanzada predominan los síntomas y signos cardiovasculares, lo que hace recomendable estudiar la función tiroidea en todo anciano con instalación brusca de fibrilación auricular o de insuficiencia cardíaca congestiva. Los ancianos, en vez de aparecer agitados, pueden mostrar rasgos depresivos, configurando un cuadro llamado hipertiroidismo apático. En mujeres en edad reproductiva es frecuente la oligomenorrea o la amenorrea.
Aparte estos elementos comunes a todo hipertiroidismo, existen elementos exclusivos de la enfermedad de Graves-Basedow, como son la oftalmopatía de Graves y el mixedema pretibial.
La glándula tiroides por lo general está difusamente aumentada de tamaño y suele ser posible palpar un frémito y escuchar un soplo sobre cada lóbulo. La piel sobre la glándula está hiperémica y tiene dermografismo. Sólo en un 20% de los casos no se detecta bocio.
La oftalmopatía de Graves se ve en alrededor del 50% de los pacientes y se caracteriza por infiltración inflamatoria de los tejidos perioculares: músculos extraoculares, grasa retroocular, conjuntivas, párpados. Esto provoca diferentes grados de protrusión ocular, paresias oculares, diplopia, enrojecimiento y edema conjuntival y palpebral. Esta oftalmopatía puede evolucionar independientemente de la enfermedad tiroidea propiamente tal, y no debe confundirse con la mera retracción palpebral superior, que es una manifestación hiperadrenérgica que suele acompañar a cualquier tipo de hipertiroidismo.

Hipotiroidismo

Cuadro clínico

Los casos avanzados de hipotiroidismo no ofrecen dificultad diagnóstica; ellos representan situaciones de larga evolución. Se estima que existe un período de 10 años entre el inicio del proceso patológico y la conciencia del paciente de padecer la enfermedad. Los síntomas y signos, inespecíficos y de lenta evolución, expresan la baja en la actividad metabólica secundaria al déficit de hormonas tiroideas. La acumulación de mixedema en diferentes localizaciones también contribuye a explicar algunos signos.
La historia de un paciente hipotiroideo constata cansancio fácil, astenia, apatía, lentitud mental, mala memoria, intolerancia al frío y falta de sudoración. También hay constipación, dolores osteomusculares vagos y ascenso de peso. En mujeres se puede agregar hipermenorrea o amenorrea.
En el examen físico sobresalen la facies vultuosa, con expresión desganada y depresiva y palidez variable. Las cejas disminuyen su concentración pilosa en los extremos laterales, la lengua crece y la voz es grave; el pelo es grueso y de poco brillo y el vello axilar y pubiano ralo. Las uñas son gruesas y frágiles.
En el cuello, el tamaño del tiroides, o su ausencia, dependerá de la etiología del hipotiroidismo.
El pulso arterial se caracteriza por baja frecuencia; sólo en casos muy avanzados puede haber hipertensión arterial derivada del hipotiroidismo.
En el examen cardíaco los tonos suenan lejanos, con secuencia regular y bradicárdica; algunas veces el hipotiroidismo puede producir fibrilación auricular, y no infrecuentemente se aprecia cardiomegalia por infiltración mixedematosa o, más raramente, por derrame pericárdico.
En las extremidades es frecuente encontrar edema duro, claramente distinguible del propio de la insuficiencia cardíaca congestiva u otras formas de hipertensión venosa.
Es de ayuda el reflejo aquiliano, cuya velocidad de relajación postestímulo está claramente alargada en el hipotiroidismo avanzado.
En el plano sicológico debe interrogarse con cuidado al paciente, ya que es fácil hacer diagnóstico de demencia o depresión por el bajo nivel de funcionamiento cerebral.
Los pacientes hipotiroideos con frecuencia pueden presentar apnea periódica del sueño (derivada de la macroglosia) y síndrome del túnel carpiano.
A continuación consideramos las formas de presentación clínica del hipotiroidismo que ofrecen mayor dificultad de reconocimiento, al simular otras enfermedades o presentar hechos que desvían al clínico de una correcta sospecha diagnóstica inicial. ¿Qué formas o bajo qué ropaje clínico se puede esconder un hipotiroidismo? Las más frecuentes son:
Una anemia macrocítica puede representar el componente agregado a un hipotiroidismo por enfermedad autoinmune del tiroides. Es conocido que en estas condiciones, además de los anticuerpos antitiroideos, existen anticuerpos antimucosa gástrica, causa de la anemia macrocítica. También en anemias normocíticas, normocrómicas no regenerativas, el déficit tiroideo puede ser uno de los elementos que expliquen la refractariedad.
Pacientes con edema y anemia, que lucen a primera vista como insuficiencia renal avanzada; si la creatinina plasmática no es concordante con tal sospecha, debe plantearse la posibilidad de hipotiroidismo.
Mujeres cuya historia ginecológica muestra tendencia progresiva a la hipermenorrea, con o sin anemia secundaria. Debido a que el hipometabolismo disminuye la velocidad de reposición del endometrio descamado durante la menstruación, el sangrado se hace más intenso y persistente.
También en la mujer, el hipotiroidismo puede expresarse como galactorrea de diversa cuantía. En el hipotiroidismo primario el ascenso de TSH va acompañado de aumento de prolactina, ambos en respuesta al incremento de TRH. Para responder secretoriamente al ascenso de prolactina, la mama requiere estar sensibilizada por estrógenos, lo que en la mujer en edad fértil sucede espontáneamente, mientras que en otras edades, por estrógenos exógenos. Los niveles de prolactina que se alcanzan debido al hipotiroidismo son en general moderados e inferiores a 100 ng/dl.Una situación especial puede darse en el hipotiroidismo primario de larga evolución, donde la conjunción de hiperprolactinemia, amenorrea y crecimiento hipofisiario por hiperplasia de los tirotropos, puede simular un prolactinoma genuino. Por ello, ante una hiperprolactinemia siempre se debe medir TSH.
En la hiponatremia persistente, sin causa exógena evidente, acompañada o no de compromiso sensorial, debe descartarse un hipotiroidismo, que simula en todo al síndrome de secreción inapropiada de ADH.
La presencia de cefalea holocránea, persistente y agobiante, más aún si las causas clásicas de cefalea han sido descartadas y existe una TAC craneana negativo. La explicación de esta cefalea no ha sido claramente tipificada, pero podría estar relacionada a infiltración o edema difuso cerebral producida por el hipotiroidismo. La respuesta terapéutica a la tiroxina es buena.
El incremento de peso ha sido clásicamente asociado al déficit tiroideo, más bien en la esperanza de encontrar una solución fácil a un problema de difícil manejo. La verdad es que el hipotiroidismo es reconocido como causa efectiva de obesidad en no más del 4% de los pacientes y aún así, el aumento de peso que genera no es importante, ni menos explica una obesidad mórbida.
La detección de hipercolesterolemia hace mandatorio estudiar la función tiroidea, ya que el déficit genera dislipidemia. Este mismo planteamiento debe mantenerse cuando se está frente a un paciente con insuficiencia coronaria y muy pocos factores de riesgo.
Las manifestaciones depresivas pueden corresponder a un cuadro de hipotiroidismo, ya sea éste la única explicación o compañe a una depresión genuina y la haga de mayor profundidad.
El hipotiroidismo puede ser causa de anovulación crónica, aun con mínimas manifestaciones agregadas. En toda mujer que consulte por infertilidad debe evaluarse la función tiroidea.
Derrames serosos pericárdicos, pleurales y peritoneales, ascitis, pueden ser manifestación de hipotiroidismo. Esta forma de presentación es rara y debe considerarse cuando las causas más comunes han sido descartadas.
Coma metabólico, especialmente si ocurre en invierno, con niveles de creatinina y glicemia normales. Característicamente este coma agrega al compromiso de conciencia, falta de localización neurológica, hipotermia con bradicardia y retención de CO2.
En la insuficiencia cardíaca congestiva, refractaria a las medidas terapéuticas debe pensarse en hipotiroidismo.
Niños con talla baja, medidas corporales proporcionadas, y edad ósea radiológica retrasada respecto de la edad cronológica. Esta condición se trata en capítulo aparte.
Algunas enfermedades con asociación más frecuente con hipotiroidismo deben ser exploradas en búsqueda de hipotiroidismo, tales como los síndromes de Down, de Turner, del túnel carpiano y de apnea periódica del sueño

Soné con carros de fuego

Soñe con carros de fuego, alas doradas desde los cielos que me llevaban a las estrellas.
Soñé con los maestros, soñé con sus palabras, estire mi mano, pero no pude tocar sus rostros nebulosos que se alejaban de mi entre lo etéreo de sus palabras.
Soñé con ciudades perdidas, llenas de tesoros de los antiguos, los primeros titanes que forjaron el mundo.
Soñé con ser hijo de los dioses, con tener sus dones y sanar con sus poderes a los hijos sufrientes de los hombres.
Soñé ser martirizado, lavar con mi sacrificio los pecados del mundo y los mios propios, para levantarme despues perfecto como un Cristo luminoso.
Soñé volar, viajar en el espíritu y estar con todos ustedes, acompañarlos y ayudarlos en la oscuridad de la noche.

... Pero desperté caído y sin alas, me di cuenta que soy y siempre fui solo un hombre, igual a ti y al resto. Que los titanes y los dioses nacieron muertos y sus falsas ciudades están en ruinas.
Mire al cielo y me pregunte el porque sin respuesta. Clame en los montes y los abismos para escuchar la respuesta de mi eco desesperanzado. Busque en los mitos viejos y en los nuevos; y en las hojas roídas de los libros arcanos para ver que no hay elegidos y no hay grandes misterios mágicos.

... Pero me levante y sacudí el polvo de mis heridas. camine y corrí en la tierra desnuda, disfrutando la sensación de hacerlo con mis propios pies, no unos prestados, disfrute el hambre, el dolor y el deseo, ya que me hacían sentir más vivo que nunca.

... Ahora escribo el diario de mi viaje, mi camino hacia lo desconocido, lo escribo con la sangre derramada por esos sueños rotos , pero cada nueva página hace que el mañana valga la pena.

Guía Visual para el Examen Físico

Hola

Les dejo una excelente dirección con videos (en ingles) para aprender examen fisico

http://sohstream.csudh.edu/netmedia/content/AVisualGuidetoPhysicalExamination.aspx

You must speak english!!!

Bye

The Teacher

Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza.

Sra. Luisa Ramos Morgagni.
69 años.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.

Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.

Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus durante los últimos 10 años, controlada con régimen e hipoglicemiantes orales. En los últimos 4 meses ha estado con glicemias elevadas (entre 220 y 260 mg/dL) y ha bajado 5 kilos de peso. Además presenta poliuria, astenia, diaforesis y debilidad muscular (tiene dificultad para ponerse de pie). Durante los últimos 3 días presentó diarrea y el día anterior a la hospitalización tuvo una lipotimia. No ha tenido vómitos, fiebre, ni dolores.

Antecedentes.

a) Mórbidos:-
Diabetes Mellitus del adulto. Habría comenzado 10 años antes. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales.
- Hipertensión arterial de 6 a 8 años de evolución.
- Dolor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la obliga a detenerse, sugerente de claudicación intermitente.
- Infecciones urinarias bajas en varias oportunidades.
- Posible infarto agudo al miocardio, que no habría dado síntomas y que se descubrió a raíz de alteraciones en el electrocardiograma.
- La paciente tiene exámenes efectuados 8 meses antes en los que destaca un perfil lipídico normal y unas pruebas tiroídeas alteradas con TSH = 0,07 mU/mL y T4 = 13,4 mU/dL.

b) Ginecoobstétricos:

Menopausia a los 52 años; tuvo 2 hijos de término; uno de ellos pesó 4.200 gramos al nacer.
No se ha efectuado controles ginecológicos en los últimos años. (Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el análisis de su problema más reciente)

c) Hábitos:

- Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años atrás.
- Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.

d) Medicamentos

- Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno, 2 tabletas al almuerzo y 1 tableta con la comida).
- Metformina 850 mg (Glucophage: 1 tableta al almuerzo y 1 tableta con la comida).
- Lisinopril 5 mg (Acerdil: 1 tableta en la mañana y otra en la noche)
- Supradin (vitaminas): 1 comprimido con el almuerzo.

e) Alergias. Dice no tener alergias.

f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno.

g) Antecedentes familiares: Su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa. Han habido familiares cercanos con colesterol elevado e infartos al corazón. No recuerda familiares con cáncer.

h) Inmunizaciones: cada año se coloca la vacuna antigripal en el otoño.

"Revisión por sistemas: no ha tenido tos, disnea, dolores precordiales, ni molestias para orinar; obra normal cada 2 a 3 días. (Nota: aunque se efectúan múltiples preguntas, se anotan sólo los hallazgos importantes. En el caso de esta paciente, por sus antecedentes, se revisó en forma dirigida si tenía síntomas de infección urinaria o de insuficiencia coronaria. En esta sección no se deben incluir manifestaciones que ya fueron mencionadas en la anamnesis)".

Comentario:

Como se puede apreciar en este ejemplo, se sigue la pauta general, pero sólo se dejan registrados los datos importantes. Seguramente el médico hizo una gran cantidad de preguntas, pero al final hizo una selección de lo que consideró que debía quedar registrado. Se eliminan aspectos que se consideran que no contribuyen mayormente, y que incluso, terminan por distraer. Como los alumnos al principio se deben familiarizar con el método y no están en condiciones de agrupar adecuadamente los distintos síntomas, los tutores les deben exigir un desarrollo lo más completo posible, pero a medida que progresan, se les permite que no escriban datos que, aunque investigaron, no son importantes para comprender lo que a la paciente le está ocurriendo. Una buena historia clínica debe seguir el orden que se ha enseñado, contener la información que se considera importante, debe ser fácil de entender (para lo cual es necesario redactar bien) y, en lo posible, agradable de leer (para lo cual es necesario que la letra sea legible). Mientras más conocimientos se tienen de medicina, mejores historias clínicas es posible efectuar, e incluso, en menor tiempo.
¿Qué planteamientos se pueden efectuar de la historia clínica que se presentó?
Se trata de una mujer de 69 años, que tendría los siguientes problemas:- Es portadora de una diabetes mellitus de larga evolución y que en el último tiempo ha estado mal controlada.- Es hipertensa.- Posible cardiopatía coronaria y claudicación intermitente (influido por edad, diabetes, tabaquismo, hipertensión arterial, menopausia, carga familiar de problemas coronarios y dislipidemia).- Queda planteada la posibilidad que la paciente tenga un hipertiroidismo ya que unos meses antes tenía pruebas tiroídeas alteradas y ha presentado baja de peso, sudoración, alteraciones del tránsito intestinal.- En el examen físico será necesario fijarse especialmente en aspectos que puedan tener relación con su diabetes mellitus, su hipertensión arterial, el estado de sus arterias y el posible hipertiroidismo. De esta forma es importante fijarse en la presión arterial, los pulsos periféricos, la visión, el fondo de ojo, la palpación de la glándula tiroides, la función del corazón, el estado de los pies, etc.

Semiología de Cabeza y Cuello

http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/34_Cabeza.html

Hola, les dejo un apunte de la P. U. C. con semiologia del examen de cabeza y cuello para la proxima semana.

Atte.

El Profe

Signo del Pliegue

SHOCK

I. Definición.

“Estado circulatorio insuficiente que lleva a una perfusión tisular inadecuada”. Mirado desde un punto de vista global, se produce una situación de shock, cuando el transporte de O2 es inadecuado para satisfacer la demanda de O2 a nivel de todos los tejidos. Esta condición de inadecuada relación de aporte v/s demanda de oxigeno se denomina disoxia.

Al disminuir la perfusión, el flujo sanguíneo se desvía desde territorios con baja prioridad de oxigenación (piel, músculos, territorio esplácnico), a los órganos más vitales (corazón, diafragma y cerebro). En las fases más avanzadas del shock, y como consecuencia del daño tisular, se liberan substancias al aparato circulatorio que alteran aún más la perfusión. A nivel celular, la respuesta a la hipoxia es una desviación del metabolismo aeróbico a uno anaeróbico, lo que resulta en acidosis láctica.

Las manifestaciones clínicas del shock (hipotensión, oliguria, alteración el sensorio, frialdad o cianosis distal y taquicardia) son evidentes tardíamente, ya que inicialmente el organismo compensa la vasodilatación generalizada y la mala perfusión a través de la activación del sistema simpático que aumenta la presión arterial.


II. Clasificación.

1) Shock hipovolémico.

Resulta de una pérdida masiva de sangre, plasma o líquidos extracelulares. El shock hemorrágico ocurre como consecuencia de extravasación de sangre en traumas, hemorragias gastrointestinales, ruptura de aneurismas arteriales, etc. Las pérdidas masivas de plasma también son causa de shock hipovolémico, como suele ocurrir en pacientes con quemaduras extensas. Los vómitos o las diarreas profusas provocan shock
hipovolémico por pérdida de agua extracelular y electrólitos. Otras causas importantes de shock hipovolémico son la cetoacidosis diabética, la pancreatitis aguda, la insuficiencia suprarrenal, la diabetes insípida.


2) Shock distributivo

Es aquel provocado por un colapso del tono vasomotor, habitualmente arterial y venoso, con el consiguiente atrapamiento de sangre en la periferia. A diferencia del anterior, no existe una pérdida real de volumen desde el torrente circulatorio. El shock neurogénico es un ejemplo de shock distributivo que se observa en casos de lesiones de médula espinal, sobredosis de narcóticos, barbitúricos, agentes anestésicos o por reacciones vágales intensas.

El shock séptico es una causa importante de shock distributivo. Este se relaciona más frecuentemente con infecciones por microorganismos Gram negativos. En esta forma de shock, las endotoxinas liberadas al torrente circulatorio juegan un rol patogénico fundamental, al provocar una vasodilatación generalizada. Un tipo de shock recientemente reconocido corresponde al llamado "síndrome de shock tóxico" que se observa en mujeres por tampones vaginales y que se debe a la exotoxina del estafilococo.


3) Shock cardiogénico

Representa una de las formas más graves de shock y se debe a la incapacidad de este órgano para producir un gasto cardiaco adecuado. Se observa en pacientes con infarto extenso del miocardio. En ellos habitualmente una porción de la masa ventricular izquierda se ha comprometido como consecuencia de una obstrucción trombótica coronaria. También puede ocurrir shock cardiogénico como consecuencia de miocarditis aguda, después de cirugía cardiaca o en pacientes con falla miocárdica avanzada en relación a valvulopatías o miocardiopatías.

Taquiarritmias sostenidas, tanto supraventriculares como ventriculares, también pueden provocar shock cardiogénico, particularmente en sujetos con cardiopatías graves preexistentes.


4) Shock obstructivo

Representa una variedad de shock caracterizada por una dificultad del llene diastólico del corazón. Se observa en casos de taponamiento pericárdico, embolia pulmonar masiva, trombosis de prótesis cardiacas o hipertensión pulmonar Terminal.


III. Mecanismos patogénicos y de compensación

El común denominador en todas las formas de shock es la mala perfusión de tejidos y órganos. En el caso del shock hipovolémico ‚ ésta se debe al déficit de volumen circulante y por consiguiente a una caída de retorno venoso, lo que trae como consecuencia una disminución del gasto cardiaco. En el caso del shock cadiogénico la disminución del gasto cardiaco es consecuencia de una mala función ventricular, estando en estos casos el retorno venoso aumentado. En el shock séptico hay una captura de grandes cantidades de volumen circulante en el área esplácnica, reduciéndose entonces la cantidad de sangre disponible para perfundir otros órganos.

Producida la caída de la presión arterial que sigue a cualquier tipo de shock, se activa en forma refleja el sistema adrenérgico. Como consecuencia de ello, hay estimulación beta adrenérgica, lo que induce taquicardia y aumento de la contractilidad miocárdica. También se estimula el sistema alfa adrenérgico, lo que provoca vasoconstricción en algunos territorios como el área esplácnica, piel, músculos y riñón. La activación del sistema renina angiotensina en respuesta a la disminución de la perfusión renal contribuye aún más a este estado de vasoconstricción arteriolar selectiva.


Inicialmente la activación del sistema simpático es beneficiosa, ya que tiende a aumentar el gasto cardiaco y a dirigir selectivamente el flujo sanguíneo a los órganos más vitales, como son el corazón, cerebro y diafragma, pero en la medida en que la situación se perpetúa, contribuye al daño tisular irreversible y a la muerte celular. La disminución de perfusión renal determina una activación del eje renina-angiotensina-aldosterona, lo que se traduce en una mayor retención de sodio y agua en los segmentos dístales del nefrón, que en parte ayuda a reponer la pérdida de volumen.

Estudios efectuados por Lillehey en la década de los '60 demostraron que la estimulación alfa adrenérgica produce constricción arteriolar precapilar y venular, post capilar, a través de la acción de las catecolaminas sobre esfínteres ubicados inmediatamente antes y después de la red capilar. En la fase inicial del shock, la constricción de ambos esfínteres produce una disminución en la presión hidrostática capilar, lo que trae como consecuencia el paso del líquido desde el intersticio hacia el capilar, lo que tiende a aumentar el volumen circulante.

Si la situación se mantiene, la caída en la perfusión tisular secundaria a la vasoconstricción provoca hipoxia local y acidosis, con liberación de sustancias vasoactivas de efecto vasodilatador (histamina, serotonina, bradiquinina). En estas circunstancias, el esfínter precapilar cede, manteniéndose contraído el esfínter venoso que es más resistente a la acidosis. Se produce entonces retención de sangre en la red capilar, con salida de líquido hacia el intersticio. A esto se agrega daño en la pared capilar, lo que determina aumento de su permeabilidad. En las fases avanzadas del shock se produce agregación de glóbulos rojos y coagulación intravascular difusa.

Las prostaglandinas parecen jugar un rol importante en la patogenia del shock séptico. Estudios experimentales han demostrado que la inhibición de su síntesis mejora la hemodinámica de animales de experimentación a los que se les inyectó endotoxina purificada. El tromboxano A2 también contribuye a la patogenia del shock séptico. Es interesante destacar que la circulación en esta forma de shock se hace preferentemente a través de cortocircuitos veno-arteriales, lo que explica el gasto cardiaco alto que puede observarse en estos pacientes a pesar de la existencia de mala perfusión tisular.

De todos los órganos que se comprometen en el shock, los riñones son particularmente sensibles. Así, la insuficiencia renal aguda secundaria a necrosis tubular es una complicación frecuente de los pacientes en shock. El tracto gastrointestinal también puede sufrir daño isquémico como consecuencia de la vasoconstricción esplácnica. Esto puede provocar congestión de la mucosa y hemorragias. Igualmente puede perderse la barrera defensiva de la mucosa gástrica e intestinal, lo que permite la absorción de toxinas bacterianas formadas en el intestino. La isquemia intestinal constituye una de las complicaciones más graves del shock, pudiendo llegar incluso a la necrosis. A nivel pulmonar, la mala perfusión puede alterar la integridad de la membrana alveolo capilar y provocar el denominado síndrome de distrés respiratorio del adulto, con edema pulmonar por aumento de la permeabilidad del capilar pulmonar.



IV. Manifestaciones clínicas

Las características clínicas de los pacientes en shock dependen en parte de su etiología y gravedad. Típicamente se observa vasoconstricción cutánea, que se traduce por palidez, sudoración y disminución de su temperatura. Los pacientes con shock séptico, sin embargo, pueden aparecer calientes, con la piel seca y enrojecida.
Habitualmente en los pacientes en shock se observa un aumento de la frecuencia y profundidad de la respiración (polipnea), que puede deberse a la hipotensión arterial, a la hipoxemia por edema pulmonar y a la acidosis láctica. La disminución en la perfusión cerebral puede provocar inquietud y obnubilación.

En todas las formas de shock el pulso suele ser rápido y pequeño. La presión arterial sistólica suele encontrarse por debajo de 90 mmHg. Sin embargo, puede observarse shock con presiones arteriales elevadas. La insuficiencia cardiaca habitualmente acompaña a los pacientes que presentan shock cardiogénico. En ellos la presión venosa central y la presión capilar pulmonar se encuentran elevadas. Es muy importante destacar que cualquiera sea la forma de shock, en las fases finales observaremos progresivamente la aparición de deterioro de la función cardiaca.

La caída de la diuresis a valores bajo 25 mL por hora es una expresión de vasoconstricción renal. Mientras la función renal permanezca intacta la orina puede estar concentrada con una concentración de sodio superior a 10 mEq/L, producto de la hipoperfusión renal y del hiperaldosteronismo secundario.