ABP

Medicina Basada en Problemas (ABP)
Dr. Gabriel de la Fuente T.
Medicina interna

Caso 1

Mujer de 41 años con antecedentes de Hospitalización a fines de Mayo de este año, donde debutó con cuadro de Tirotoxicosis, iniciando manejo con PTU 2 cada 8 horas, más Atenolol 50 mg 1 cada 8 horas, debiendo suspender PTU al corto plazo, dado disfunción de Pruebas Hepáticas, siendo evaluada por Endocrinólogo, quién cambia ese fármaco por Tirozol de 10 mg 1 cada 8 horas. Se decide traslado a sala común, tras ajuste de tratamiento con especialista, el día siguiente a su ingreso a UCIM, manteniendo controles con especialista hasta la fecha. Refiere además antecedentes de estar con licencia médica desde el momento del diagnóstico de enfermedad tiroidea, agregándose posteriormente síndrome depresivo, aparentemente reactivo.

Hace alrededor de 2 semanas, abandona terapia farmacológica habitual, indicada por Endocrinóloga (refiere que Atenolol se lo habría suspendido su médico tratante hace más o menos 4 meses, quedando con indicación de Tirozol 10 mg 1 cada 8 horas), por sentirse aburrida de terapia farmacológica, y no presentar síntomas, agregándose además situaciones de stress personal.

El día de hoy, tras presentar nuevo cuadro de stress, inicia sensación de prurito y eritema generalizado, asociado a sensación de palpitaciones y disnea leve, por lo que consultó en urgencias de nuestra clínica, donde se decide ingreso para compensación

ANTECEDENTES MÓRBIDOS: Hipertiroidismo, síndrome depresivo
ALERGIA: -
TABACO: Promedio 10 al día
ALCOHOL: -
MEDICAMENTOS: Tirosol (suspendido hace 2 semanas), Ravotril 0.5 mg 1 cada día, antidepresivo que no recuerda

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Cesárea x 1

EXAMEN FÍSICO GENERAL: eritema generalizado, ansiosa, adelgazada, piel tibia, no caliente, OTE cooperadora.
PERFUSIÓN: buena perfusión periférica
PRESIÓN ARTERIAL: 129/70
FREC. CARDIACA: 77 lpm
SATURACIÓN: 98% con FiO2 30%
Tº Ax: 36.6º C

EX SEGMENTARIO:
CABEZA: normal
CARA: Eritema facial e inyección conjuntival, simetría funcional y anatómica con edema facial leve
OJOS: Inyección conjuntival, PIRL (+)
BOCA: Lengua con leve disminución de hidratación
NARIZ: Permeable
CUELLO: Se visualiza aumento de volumen en cara anterior de cuello, no doloroso, sin aumento de temperatura, correspondiente a tiroides, con peso estimado +/- 35 gr., con dudoso soplo carotideo a izquierda, pero claro a derecha, no presenta ingurgitación yugular patológica, no palpo adenopatías
TÓRAX : Enflaquecido, con movimientos simétricos
CARDIACO: RR2T, 4R (-), 3R (-), no ausculto soplos, galope (-) frecuencia regular entre 77 y 96 por minuto en reposo y en movimientos en la cama respectivamente.
PULMONAR: Murmullo pulmonar conservado, simétrico, sin signos de congestión, sin signos de ocupación pleural o condensación
ABDOMEN: Excavado, RHA (+), levemente aumentados, no palpo masas, no palpo visceromegalia
EXTREMIDADES: móviles, fuerzas V/V en 4 extremidades, perfusión periférica adecuada, con pulsos (+) en 4 extremidades, ROT vivos en forma generalizada
NEUROLÓGICO: Sin focalidad motora al examen físico, con disestesias poco definidas al examen

EKG: Arritmia sinusal 78 lmp


Caso Nº 2

Mujer 62 años, antecedentes de HTA, DSLP, Diabetes tipo 2 en tratamiento con Minidiab ½ cada 12 horas, pero suspendido hace al menos 1 año por decisión propia, RGE sin tratamiento, tabaquismo crónico promedio 10 al día.

Cuadro actual se inicia hace al menos 1 semana, con compromiso del estado general, sed en aumento (ya lleva aumento de consumo hídrico desde que suspendió tratamiento de su diabetes), cuadro de nauseas intermitente, más diarrea y cuadro poco claro pero sugerente de disuria.

Hoy se agrega a cuadro de sensación de inestabilidad, y aparente compromiso de conciencia por lo que consulta en SAI de nuestra clínica, donde fue interpretado como síncope.

Se solicitan exámenes que muestran Hiperglicemia cercana a 400, hipokalemia cercana a 2,5 cetonemia cualitativa positiva una cruz, leve leucocitosis cercana a 13.000, sin desviación a izquierda, con Creatinina de 1 mg/dl y Uremia levemente superior a 40 mg/dl. Al examen físico algo deshidratada.

ANTECEDENTES MÓRBIDOS:
HTA, DMT2, RGE, Dislipidemia

ALERGIA: -
TABACO: (+) promedio 10 al día
ALCOHOL: social
MEDICAMENTOS: Minidiab (suspendido hace 1 año), Simperten-D 1 cada mañana, Terloc 10 mg 1 cada noche, Omega 3 ,

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Colecistectomía. Cesárea x 2

EXAMEN FÍSICO GENERAL: Al menos sobre peso, OTE, cooperadora, con signos sugerentes de déficit de VEC estimado en 5-10%, sin focalidad neurológica motora al examen general
PERFUSIÓN: piel tibia, con llene capilar levemente enlentecido
PRESIÓN ARTERIAL: 147/79 PAM (109)
FREC. CARDIACA: 85 lpm
SATURACIÓN: 94% con FiO2 ambiental
Tº Ax: 38.5º C

EX SEGMENTARIO:

CABEZA: normocéfalo
CARA: simetría funcional y anatómica
OJOS: movimientos oculares adecuados, reflejos OK
BOCA: lengua y mucosas algo deshidratadas, con dentadura en regulares condiciones, faringe sin congestión
NARIZ: permeable
CUELLO: sin masas, movilidad conservada, yugulares (-) a 30º, no ausculto soplo carotideo, no palpo tiroides
TÓRAX : movimientos respiratorios simétricos, sin lesiones en piel
CARDIACO: RR2T 4R (-), 3R (-), soplos no oigo frecuencia 85 lpm
PULMONAR: Murmullo pulmonar simétrico, sin signos de condensación, sin signología obstructiva.
ABDOMEN: Globuloso Cicatriz quirúrgica antigua supra umbilical, no se ven hernias, RHA levemente aumentados, no se palpan masas, no palpo visceromegalia, sin peritonismo
EXTREMIDADES: Pulsos periféricos (+) en 4 extremidades, refiere disestesias en EEII de larga data (sensación de ardor y alteración de la sensibilidad equivalente a hiper estesia), llene capilar algo enlentecido, fuerzas simétricas en 4 EE
NEUROLÓGICO: Sin focalidad neurológica motora, sin signos meníngeos, alteraciones de la sensibilidad en EEII descritas


DESARROLLE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES PARA CADA CASO.

1. Analice los errores o deficiencias cometidas en la historia clínica
2. Confeccione un listado de problemas para cada caso, ordénelos por priodad (justifique).
3. Divida los problemas en subjetivos y objetivos
4. Divida los problemas en activos y pasivos
5. Busque información y haga una reseña del cuadro clínico principal
6. Defina el curso de cada enfermedad
7. Determine cuales son los sistemas comprometidos
8. Trate de hacer los diagnósticos sindromáticos
9. Trate de hacer los diagnósticos fisiopatológicos
10. Trate de definir las alteraciones anatómicas
11. Formule un plan diagnóstico para obtener más información del caso
12. Postule un diagnostico etiológico

© Dr. Gabriel de la Fuente T. Medico Internista. Universidad Andrés Bello. Viña del Mar. 13.08.07