Conciencia y estado psíquico (Examen mental).
En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo. Estos son parámetros que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, el médico va recogiendo información sobre estos distintos parámetros: la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico, la educación de la persona, el temperamento.
Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy básica, no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió.
La evaluación del estado mental comprende:
1. Nivel de conciencia
Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente.
Orientación en el tiempo: Se pregunta: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana?...etcétera.
Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...
Reconocimiento de personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?
Además de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estímulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave en la región infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la región retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estímulos de distinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar el estímulo y no infligir un daño.
Niveles de conciencia:
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.
Obnubilación. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.
Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, y actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.
Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos.
2. Lenguaje
Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la evaluación del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan, de responderlas atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran. La extensión de esta evaluación dependerá de trastorno que exista.
Evaluación del lenguaje
Capacidad de comprender preguntas u órdenes simples y de responder. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: "Saque la lengua", "Levante las manos", "Cierre los ojos". Por supuesto, si existe sordera o un déficit motor, la orden podría no tener respuesta por ese tipo de limitación.
Podría ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no es capaz de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podría tratarse de una afasia sensorial. Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar.
Otros parámetros relacionados con el lenguaje son:
Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lápiz o un reloj).Capacidad de leer un párrafo.Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene afasia).
3. Memoria
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o más antiguos (hechos remotos). También se evalúa la capacidad para retener nueva información.
Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese día (ej.: en qué vehículo fue a la consulta, a qué hora tenía su entrevista, con quién ha estado en el día). En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulación (inventan hechos para compensar defectos de la memoria).
Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos (ej.: auto, lápiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.
4. Funciones cognitivas superiores
Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas. Para evaluarlo, se debe preguntar sobre:
Parecidos (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?).Diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?).Sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!).
Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:
operaciones matemáticas simples (ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad).
inversión de series. Por ejemplo, contar desde 20 a 0, saltándose de 2 en 2 (20 — 18 —...).
De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del número 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 — 93 — 86 — 79...).
deletrear palabras. Se le puede pedir que lo haga al revés o al derecho. Al deletrear hacia atrás las palabras, se refuerza el examen de las series invertidas.
Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel, tal como un círculo, un cubo, una casa de líneas muy simples, un árbol, etc. Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre.
Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como ocurre en pacientes con encefalopatías metabólicas (ej.: en cirróticos con encefalopatía hepática). En la medida que los enfermos van mejorando, estas capacidades también mejoran, pudiendo llegar a normalizarse.
5. Estructuración del pensamiento y percepciones.
La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las psicosis.
Confusión. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.
Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones (interpretación errónea de estímulos externos reales) y alucinaciones (percepción de estímulos externos sensoriales que no existen), sin advertir su error.
Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).
6. Estado anímico y personalidad
A lo largo de la entrevista, de la conversación con el paciente, de la observación de sus gestos, del análisis de sus respuestas, se podrá obtener información sobre sus rasgos de personalidad y su estado anímico. Indudablemente, la evaluación de estos aspectos es muy importante para un psiquiatra. En un nivel más básico, interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteración del ánimo (ej.: depresivo, ansioso o eufórico). También se puede evaluar la emotividad, sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias.
Fuente: Manual de Semiología PUC
Para más información consulte el libro: "Semiología Psiquiátrica" de Coponi. Ed. Universitaria.
http://www.universitaria.cl/consulta.pl?q=pub&c=3&id=99
1 comment:
Muchas gracias por la información!! me sirvió mucho!
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