Caso MOP 2

Caso Clínico Nº2

Varón de 36 años, soltero, con educación media, obrero. Con antecedentes de hipertensión arterial sin tratamiento, consumo de cigarrillos, alcohol y drogas ilícitas (anfetaminas y pasta base). Sin antecedentes de hemotransfusiones. Tuvo un episodio de neumonía intersticial en 1997, realizándosele baciloscopias de expectoración que resultaron negativas. A inicios del año 2005 se controló en reumatología por poliar-tralgias y eritema de extremidades inferiores (con regresión espontánea), constatándose discreto ensanchamiento mediastínico en una radiografía de tórax.
El cuadro clínico actual se inició en marzo del 2005 con baja de peso sostenida; en agosto ya había bajado alrededor de 10 kgs y se agregó sensación febril intermitente, mialgias, diaforesis nocturna y, concomitan-temente, disartria, torpeza manual derecha progresiva, diplopía ocasional en miradas vertical ascendente y lateral derecha; un mes después se asociaron adeno-patías cervicales.
En octubre del 2005, consultó en el servicio de emergencia del Hospital Barros Luco-Trudeau, por cuadro cerebeloso. Se objetivó una presión arterial de 150/110 rnmHg, con pulso regular de 88 por minuto, afebril, enflaquecido. Sin lesiones cutáneo-mucosas ni visceromegalias; examen cardiopulmonar normal. Adenopatías cervicales, axilares, inguinales y poplíteas, no dolorosas, adheridas a los planos profundos. Al examen neurológico conservaba conciencia plena y funciones superiores normales. Fondo de ojo normal. Presencia de sacudidas nistágmicas horizontales autolimitadas en el ojo derecho, en mirada extrema ipsilateral. Ataxia de la marcha, mínima hipotonía, dismetría y disdiadococinesia a derecha. Sin signos meníngeos. La TAC cerebral de ingreso evidenció una lesión hipodensa mesencefálica izquierda, que captó contraste en forma nodular. Se hospitalizó con el diagnóstico de probable linfoma sistémico con compromiso del SNC. El hemograma de ingreso no presentó alteraciones, salvo VHS de 33 mm/h. Hipoalbuminemia (3,1 g/L), con hipergamaglobulinemia (5,6 g/L), corroborada con electroforesis de proteínas. LCR de aspecto límpido, incoloro, acelular, glucosa 0,47 g/L (glicemia 76 mg/dl) y proteínas de 0,46 g/L, tinción con tinta china, baciloscopia, búsqueda de células neoplásicas y cultivo corriente en LCR negativos. Adenosín-deaminasa (ADA) en LCR 2,1 U/1. Cultivo de Koch en LCR a los 30 y 60 días negativo. La serología para VIH (ELISA) fue positiva. El HBsAg, anticuerpos (ELISA) anti VHC y serología para Chagas fueron negativos, VDRL no reactivo. Sedimentos de orina repetidos mostraron microhematuria, solicitándose baciloscopias de orina. La TAC de abdomen, tórax y pelvis evidenció múltiples adenopatías mediastínicas, retroperitoneales, inguinales y esplenomegalia

DESARROLLE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES PARA CADA CASO.

1. Analice los errores o deficiencias cometidas en la historia clínica2. Confeccione un listado de problemas para cada caso, ordénelos por priodad (justifique).3. Divida los problemas en subjetivos y objetivos4. Divida los problemas en activos y pasivos5. Busque información y haga una reseña del cuadro clínico principal 6. Defina el curso de cada enfermedad7. Determine cuales son los sistemas comprometidos8. Trate de hacer los diagnósticos sindromáticos9. Trate de hacer los diagnósticos fisiopatológicos10. Trate de definir las alteraciones anatómicas11. Formule un plan diagnóstico para obtener más información del caso12. Postule un diagnostico etiológico